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地方交付税不交付団体は86団体に

地方交付税不交付団体は86団体に
地方公共団体間の財源不均衡を調整

総務省はこのほど、2019年度の地方交付税(普通交付税)不交付団体は前年度より8団体多い86団体(道府県分1=東京都のみ、市町村分85)となることを公表した。
85市町村のうち、静岡県の裾野市と御前崎市、愛知県の豊橋市、知立市、高浜市、田原市、滋賀県の栗東市、兵庫県の芦屋市、佐賀県の玄海町の9市町が新たに不交付団体となった。
逆に栃木県の上三川町は前年度不交付団体から2019年度は交付団体になった。

地方交付税は、地方公共団体間の財源の不均衡を調整するため、地方法人税の全額と国税の一定割合を国が地方に再配分するもの。
このため、不交付団体は財政が豊かともいえる。

2008年に141あった不交付団体は、リーマンショック後の2009年には95団体、2010年には42団体に急減。
これを底に以後徐々に増えてきた。2019年度は86団体に増え、その結果、交付団体は46道府県、1633市町村の計1679団体となった。

一方、消費税引上げに伴う需要を平準化するために2019年度税制改正で措置された環境性能割(自動車税・軽自動車税)の臨時的軽減(19年10月~20年9月までに取得した自家用車の税率を1%分軽減)による地方公共団体の減収を全額国費で補填する必要から、新たな地方特例交付金として、自動車税・軽自動車税減収補填特例交付金が創設されているが、2019年度は、自動車税減収補填分226億円、軽自動車税減収補填分23億円が決定した。



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テレワーク、導入企業の7割が未活用

テレワーク、導入企業の7割が未活用
普及しない理由から見えるビジネスチャンス

パーソルプロセス&テクノロジーが、1都3県のビジネスパーソンを対象とした実態調査によると、テレワークを「導入も検討もしていない」企業は54.0%にのぼった。導入済み企業は36.2%で、2016年の総務省調査で導入率が13.3%だったことを踏まえれば、順調に伸びているとも言える。しかし、同調査では従業員数300名以上の企業でも導入率は37.9%。しかも、導入企業の従業員のテレワーク実施日は「週に0日」が72.6%だった。導入したものの、積極的な活用はされていないということだ。
その要因は、テレワークを生かせる業務環境が整っていないことに尽きる。やや古いデータだが、2010年の総務省調査では、テレワークを導入しない理由のトップが「テレワークに適した仕事がない」だった。それは「テレワーク向けの仕事が用意できない」ということであり、すなわち、「テレワークの生かし方を理解していない」ともいえよう。
裏を返すと、社内環境さえ整えられれば、数少ないテレワーク成功企業になれるということ。注目すべきは、その取り組みにかかるコストの低さ。業種や求められるセキュリティレベルなどにもよるが、今やウェブ会議システムやクラウドサービスを手軽に利用できる時代だ。人口減少にともなう空前の人手不足時代、居住地や年齢を問わず求人できるメリットもある。テレワークの生かし方を考えることで業務環境の見直しにもつながるため、まずは検討の俎上に載せることから始めてみたい。

※テレワーク
「tele = 離れたところ」と「work = 働く」の造語。ICT(情報通信技術)を活用した、場所や時間にとらわれない柔軟な働き方のこと。在宅勤務のほかサテライトオフィス、移動中や移動先でパソコンやモバイル端末を使った働き方なども含む。主に妊娠、育児、介護やケガ、身体障害などの理由で通勤が困難な人に適しているとされる。



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回復期リハ、「退棟後の医療提供」の手厚い評価を検討

回復期リハ、「退棟後の医療提供」の手厚い評価を検討
入院料1での管理栄養士の配置は義務化の方向か

――厚生労働省
中央社会保険医療協議会 入院医療等の調査・評価分科会

 厚生労働省は、7月25日の中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」で、回復期リハビリテーション病棟を退棟したのちの医療提供を手厚く評価する方針を示した。また、回復期リハビリテーション病棟入院料1は管理栄養士の配置が「望ましい」となっているが、次期改定で義務化したい意向もにじませている。

 厚労省はこの日の会合で、昨年度の診療報酬改定後の回復期リハビリテーション病棟の状況を報告。ほとんどの施設で改定によって見直された要件がクリアされていることが明らかになった。要件が70%以上となっている在宅復帰率もおおむね高く、とりわけ回復期リハビリテーション病棟入院料1・2では85~90%がもっとも多いという結果になっている。入棟から退棟時のFIM(機能的自立度評価表)得点の変化を見ても、脳血管疾患患者で1~10点、多発骨折の発症患者は11~20点がもっとも多く、回復期リハビリテーション病棟におけるリハビリテーションが一定の効果を発揮していることが示された。

 一方で、退棟後のリハビリテーションの必要性については、厚労省が実施した「平成30年度入院医療等の調査」によれば、回復期リハビリテーション病棟の約6割が「必要性あり」と回答。実際、約5割の病棟が退棟後1週間以内にリハビリを実施している。ADL維持・改善のためには継続したリハビリが必要であることは言うまでもないが、退棟後の対応は外来診療や介護保険サービスになるため、診療報酬上で十分な評価がなされているとは言い難い。今回、こうした実情が俎上に載せられたことで、次期改定で手厚く評価する方向で検討されることは間違いなさそうだ。

 管理栄養士については、昨年度の改定で、回復期リハビリテーション病棟入院料1は「専任の常勤管理栄養士が1名以上配置されていることが望ましい」とされた。努力義務が課された格好だが、改定後の配置状況は82%に達している。配置要件がない入院料2~4でも約50%が配置されており、積極的な雇用が進んでいることが明らかになっている。この状況を踏まえ、この日の会合では「入院料1では義務化するべき」との意見も出された。点数の高い入院料1への算定ハードルを上げ、医療の質を上げることにもつながることから、義務化される可能性は高そうであり、入院料2~4でも努力義務が課せられることになるのではないか。



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地域包括ケア病棟入院料1・3の実績評価、見直しへ

地域包括ケア病棟入院料1・3の実績評価、見直しへ
「在宅患者訪問看護・指導料」などほぼ取得されていない要件が判明

――厚生労働省
中央社会保険医療協議会 入院医療等の調査・評価分科会

 厚生労働省は、7月25日の中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」で、昨年度の診療報酬改定後の地域包括ケア病棟入院料1・3の実績要件である在宅医療の提供状況を公表。「在宅患者訪問看護・指導料」「開放型病院共同指導料」を満たしている施設が極めて少ないことを指摘した。地域包括ケア病棟入院料1・3では、在宅医療に関する4つの要件のうち、少なくとも2つを満たさなければならないことになっているが、最低限の要件のみをクリアしている施設が大半であることが明らかとなり、実績評価そのものを見直す可能性が高まった。

 入院料別の届出施設数・病床数を見ると、飛び抜けて増加傾向にあるのが地域包括ケア病棟入院料1だ(13対1、在宅復帰率7割以上、室面積6.4㎡以上。地域包括ケア病棟入院料3は在宅復帰率および室面積の要件がない)。そして、届出施設の約8割が急性期一般入院基本料を届け出ている。それ自体は、地域包括ケア病棟の役割のひとつが「急性期治療を経過した患者の受け入れ」である以上必然的ともいえる。しかし、昨年度の診療報酬改定では、「在宅で療養を行っている患者の受け入れ」、いわゆるサブアキュート機能を強化するため報酬体系の見直しを実施。以下の4点を「実績部分」として、満たした病棟を手厚く評価することになっている。

・ 自宅等から入棟した患者割合(1割以上)
・ 自宅等からの緊急患者の受入(3月で3人以上)
・ 在宅医療等の提供
・ 看取りに対する指針

 今回、問題視されたのは「在宅医療等の提供」だ。これは、以下4項目のうち2項目を満たすことが求められている。

(1) 在宅患者訪問診療料の算定回数が3月で20回以上
(2) 在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料または精神科訪問看護・指導料Iの算定回数が3月で100回以上(2-1)、同一敷地内の訪問看護ステーションにおいて訪問看護基本療養費または精神科訪問看護基本療養費の算定回数が3月で500回以上(2-2)
(3) 開放型病院共同指導料IまたはIIの算定回数が3月で10回以上
(4) 介護保険における訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問看護または介護予防訪問リハビリテーション等の介護サービスを同一敷地内の施設等で実施していること

 昨年度の診療報酬改定後、この4項目の実施状況はどうなっていたのか。それを明確にしたのが、今回厚労省が提示した「平成30年度入院医療等の調査(施設票)」である。それによると、地域包括ケア病棟入院料1で(1)を実施した施設は86.6%。(4)は88.1%。それに対し、(2-1)は7.5%、(2-2)は16.4%、(3)は10.4%と少ない。この傾向は他区分でも同様で、地域包括ケア病棟入院料2は(1)が93.9%、(2-1)が15.6%、(2-2)は6.7%、(3)が0.0%、(4)が72.0%。地域包括ケア病棟入院料3は(1)(4)が100%、(2-1)(2-2)(3)が0.0%。地域包括ケア病棟入院料3は(1)(4)が50%、(2-1)(2-2)(3)が0.0%となっている。

 つまり、同一敷地内で訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問リハビリテーションの事業所を展開している医療機関が、地域包括ケア病棟入院料を算定していると判断できる結果となっているのだ。在宅患者への訪問診療を3カ月に20回以上行えば実績評価部分をクリアできるのだから、そうした医療機関にとってはまさに“渡りに船”だろう。しかし、診療報酬の設計としては不備があるのは明らかだ。サブアキュート機能を強化するためにも、要件の厳格化に踏み切ることになるのではないだろうか。今後の焦点は、現状の「4項目のうち2項目を満たす」から「3項目以上満たす」にするか、「在宅患者訪問看護・指導料」「開放型病院共同指導料」の取得を要件とした設計になるかに絞られることとなりそうであり、医療機関側は今から対策を講じておく必要があるだろう。



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DPCから地域包括ケア病棟への転棟、“点数稼ぎ”のタイミングが多数

DPCから地域包括ケア病棟への転棟、“点数稼ぎ”のタイミングが多数
今後医療機関ごとの調査分析を実施 次期改定で点数設定見直しへ

――厚生労働省
中央社会保険医療協議会 入院医療等の調査・評価分科会

厚生労働省は、7月25日の中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」で、より高い点数になるタイミングでDPC病棟から地域包括ケア病棟へ転棟する事例が多くなっていることを明らかにした。厚労省は今後、医療機関ごとに細かく状況を調査・分析していく方針を示すとともに、次期改定でDPCの点数設定を見直す必要性を示唆した。

問題となったのは「胸椎、腰椎以下骨折損傷(胸・腰髄損傷を含)手術なし(160690xx)」。DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟のタイミングで突出して多かったのが「入院9日目」だった。DPCは診断群分類ごとに入院期間に応じて3区分の点数が設定されており、「胸椎、腰椎以下骨折損傷(胸・腰髄損傷を含)手術なし」でもっとも点数が高いのは8日の「期間I」で3,014点。9日目以降は「期間II」となり、2,271点と743点も下がってしまう。しかも地域包括ケア病棟入院料は、入院14日まで2,708点であり、DPCの「期間II」よりも437点高い。つまり、入院してから8日間はDPC病棟で、9日目以降は地域包括ケア病棟で入院料を算定するのがもっとも“効率的に高点数を狙える”わけだ。

しかし、当然のことながら同じ「胸椎、腰椎以下骨折損傷(胸・腰髄損傷を含)手術なし」であっても、すべての患者が同様のタイミングで回復するとは限らない。高点数を狙うあまり、患者の状態を二の次にして転棟を決めているといわれても仕方のない状況といえる。厚労省は、分科会に提出した「DPC/PDPS等作業グループの分析についての報告」の中で、「DPCの点数設定方法により、入院期間が短くなる場合や、逆に長くなる場合があるのではないか」としており、点数設定の見直しをする必要性があることをにじませた。

とはいえ、入院期間をもとにした区分で点数に差をつけていることから、いくら設定を工夫しても同様のことは起こりかねない。そしてそもそも、地域包括ケア病棟の入院料が適切なのかという問題もある。新たに要件を設けるなどの策が講じられる可能性はあるが、結局は“いたちごっこ”になるだろう。ただ、SNSの普及で誰もが情報発信できる時代であることを踏まえれば、患者が恣意的な理由で転棟させられたことを広めるリスクも想定でき、このような目先の利益を追うやり方が取り返しのつかない事態に発展する可能性もある。同様の手法を用いている医療機関は、今回の問題提起を契機に見直しを図ったほうがベターではないだろうか。



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