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初診からの遠隔診療が解禁 メールやSNSもOK

初診からの遠隔診療が解禁 メールやSNSもOK
禁煙外来は定期健診を受けていれば遠隔のみも認める

――厚生労働省


7月14日、厚生労働省医政局長は「情報通信機器を用いた診療(いわゆる「遠隔診療」)について」を各都道府県知事あてに発出。初診からの遠隔診療を事実上解禁した。禁煙外来についても言及しており、「結果として」と前置きをしながら、遠隔診療のみでの診療実施を認めている。

ビデオチャットなどを用いることで、対面でなくても医師の診療が受けられる遠隔診療は、従来原則的に禁止とされており、離島やへき地の患者などやむを得ない場合にのみ適用されていた。2015年8月に厚生労働省が事実上解禁する通知を発出したが、現行の診療報酬制度は遠隔診療の利用を考慮したものとなっておらず、通常の対面診療と比較して診療報酬加算が少ないため、導入する医療機関がなかなか増えなかった。

そうした状況を踏まえ、今年3月には規制改革推進会議が厚生労働省に明確な通知を出すことを要求。6月に臨時閣議で決定された「未来投資戦略2017」では、来年度の次期診療報酬改定で遠隔診療を評価すると明記しており、実際に改定の議論を進めるためには、遠隔診療が法的に可能な診療であることを示す必要があった。

また、今回の通知で特徴的なのは、具体的な症状として「禁煙外来」に触れたことだ。「未来成長戦略2017」では生活習慣病のみに言及されているが、昨年11月に経済産業省の産業構造審議会新産業構造部会は禁煙外来や引きこもりなども遠隔診療に適用するべきとの考えを明示。2020年の東京オリンピック開催を目前に控えて受動喫煙防止対策の強化が必要となっていることも、わざわざ言及した背景にあることは間違いない。

医療費削減の“特効薬”として外来診療の頻度を落とし、遠隔診療の普及を目指すことも十分に考えられるため、来年度の診療報酬改定である程度の評価も期待できる。医療のICT化推進と併せて、クラウド環境を活用した遠隔診療プラットフォームが格安で導入できる環境整備が進む可能性もあるため、診療報酬改定の議論を含めて今後の動向から目が離せない。



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診療報酬の地域格差、介護報酬と同様の是正を 日慢協

診療報酬の地域格差、介護報酬と同様の是正を 日慢協
慢性期治療病棟の新設など次期診療報酬改定に向け10項目を提言

――一般社団法人 日本慢性期医療協会


7月13日、一般社団法人日本慢性期医療協会は定例記者会見を開き、来年度の診療報酬改定に向けて、診療報酬の地域格差を介護報酬並みに是正するなど10項目の提言を発表した。

まず、高度な慢性期医療を担う病棟の新設を提言。「慢性期治療病棟」と名付けており、療養病棟入院基本料(看護配置基準20:1)の上位基準とすることを想定している。患者の急変といった一時的な急性期治療を担うことも考慮し、医師、看護師以外のメディカルスタッフの配置も必要だとした(※)。それに伴い、多職種の配置に対する評価も求めている。

※:薬剤師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士、管理栄養士、介護福祉士、臨床検査技師、診療情報管理士、歯科衛生士などを挙げている。

リハビリテーションについては、急性期病院が早期リハビリテーションを実施できるようにするため、特定除外制度の廃止も視野に入れるべきだとした。高齢者のリハビリテーションで嚥下・排泄リハビリテーションが重要視されてきていることにも触れ、病棟の種別にかかわらず回数など実績に応じた統一的な評価が必要だとしている。また、リハビリテーションはアウトカムによる評価が求められるべきだとして、その評価ツールとしてリハビリテーション前後の動画を評価対象とすることも提言。アウトカム評価に関しては、リハビリテーションだけでなく、治療に対する評価も導入するべきだとした。

医療機関に勤務する介護職員に処遇改善加算が付与されていない現状も問題視。介護職員には、医療機関で働いていても介護報酬上の処遇改善加算と同等の加算を算定するべきだとした。

一般病床と療養病床が、診療報酬上の評価が異なることも指摘。療養病床で認められていない加算の例として「看護配置加算」「後発医薬品使用体制加算」「緩和ケア診療加算」「精神科リエゾンチーム加算」「医師事務作業補助加算(一部要件を満たせば算定可能)」を挙げ、評価の統一化を求めた。さらに、医師配置基準にも言及。一般病床が16:1、療養病床が48:1となっているが、差が大きいため、両者の中間レベルの配置基準を考慮し、患者の病態に柔軟に対応できるようにするべきだとしている。

そのほか、認知症患者ケアに向けた体制整備や、包括支払い制度における高額薬剤の評価などが挙げられている。いずれも現状に即した提言となっているため、今後厚生労働省がどのように受け止め、診療報酬改定の議論に反映させていくか注目される。



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DPC制度 激変緩和措置完了後も上限1年の緩和措置を実施する方向

DPC制度 激変緩和措置完了後も上限1年の緩和措置を実施する方向
医療機関群の選択制は見送り 機能評価係数II「重み付け」は3係数を検討

――厚生労働省


7月19日、厚生労働省の中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会が開かれた。激変緩和措置については、完了後も緩和制度を実施する方針を固めた。また、医療機関群の選択制は、少なくとも来年度の次期診療報酬改定では見送られることになった。なお、医療機関群I群・II群の機能評価係数IIの「重み付け」については、効率性係数、複雑性係数、カバー率係数の3つの係数を検討対象にするとした。

DPC制度(DPC/PDPS、診断群分類別包括支払い制度)の調整係数は、2012年度の診療報酬改定以降、診療実績に基づく評価を中心とした機能評価係数IIへ段階的に置き換えることとなっている。それに伴った激変を緩和する観点から、出来高部分を含む推計診療報酬変動率が+2%から-2%になるように激変緩和措置をとっているが、置き換え完了後も医療機関別係数変動の影響が大きくなる特性があることから、対応策が検討されていた。この日の会合では、次期改定後も「一定の緩和措置」を行う方向で検討。しかし、措置を継続すれば、激変の循環となることが予測されるため、ひとまず時限的な措置とすることで先送りした格好だ。とはいえ、1年間以上の期間にはしない意向をにじませている。なお、重症度係数は、機能評価係数IIとしては廃止。診断群分類点数表を改定することで重症者への評価の精緻化を図る方針だ。

各群の役割や機能がわかりづらいと指摘されてきた3つの医療機関群については、現状維持の方向で落ち着きそうだ。これは、現時点で次期診療報酬改定に不確定要素が多いことや、改定前に医療機関群の決定をするのが難しいのが理由。必要な場合は、次々期改定以降で検討するとしているが、事実上の先送りといえる。7月5日の診療報酬基本問題小委員会では名称変更を検討する方向が示唆されていたが、どのようにするか不透明な状態となった。いずれにしても、評価内容に大きく関わる変更はなされない方針で議論が進められているのは確かだといえよう。



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ウィークリーマンションと消費税

ウィークリーマンションと消費税
一定の要件に該当すると課税取引


会社の出張で従業員が利用するのはビジネスホテルが一般的だが、長期出張の場合はそれ以外の宿泊施設を利用するケースがある。

ウィークリーマンション等に係る家賃については一定の要件に該当すると課税取引になる。
消費税法上、「住宅の貸付けは非課税」とされるが、(1)貸付期間が1月未満の場合、(2)旅館業法第2条第1項に規定する旅館業に係る施設の貸付けに該当する場合は、住宅の貸付けから除かれ課税とされる。

ウィークリーマンションやマンスリーマンションを借りたケースでは、貸付期間が1ヵ月未満の場合は課税取引に該当することになるが、1ヵ月以上の場合には旅館業法第2条第1項に規定する旅館業に係る施設の貸付けに該当するかどうかで、課税取引、非課税取引の判断が分かれてくる。
ウィークリーマンション等は一般的には旅館業に該当することが多いようなので、その家賃はやはり課税取引になる。

しかし最近は、ウィークリーマンション等と言っても、様々な管理、経営形態等があり、上記(2)に規定する旅館業としての貸付けには該当せず、上記(1)の規定を基に1ヵ月未満の場合は課税取引、1ヵ月以上の場合には非課税取引としている施設もあるようだ。
単純に名称だけで判断はできず、一般的には契約書や請求書等で消費税の有無は判断できることが多いと思われる。
記載がない場合等は問い合わせるなど確認する必要がある。 



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メガネ販売大手のオンデーズ

メガネ販売大手のオンデーズ
勤務時間の完全禁煙を義務化


受動喫煙防止が世界的なトレンドとなっている現在、積極的な対策を進める民間企業が増えている。多くが、従業員の健康をサポートする「健康経営」の観点を重視したものだが、生産性の向上に直結する施策を打ち出した企業が登場した。
その企業とは、メガネ販売大手の株式会社オンデーズ。休憩時間を含む勤務時間の禁煙を全社員に義務付けた。メガネ販売は、視力検査やメガネの調整などで顧客に近づく機会が多いが、来店顧客の74%が「タバコのニオイや体臭、香水」にマイナスの印象があるとの結果が出たため、ドラスティックな施策を打ったというわけだ。
しかし、ドラスティックなやり方には反対意見がつきもの。休憩時間の喫煙も認めない方針に、喫煙者のスタッフから不満の声があがった。そうした反対意見を抑え込んだのは、1日数箱を空にするほどヘビースモーカーだった社長が率先して禁煙したからだという。また、タバコだけを槍玉に挙げるのではなく、社内服装規程に「ニオイへの配慮」という項目を追加し、香水の禁止と食後の歯みがきを奨励。接客品質を向上させ、会社の利益アップにつなげるための施策だと打ち出したのが、功を奏したのだろう。
嗜好品であるだけに施策のさじ加減が難しい受動喫煙対策。オンデーズのように、業務に紐付けて展開させる手法は、他業種にも大きなヒントになるのではないだろうか。

※受動喫煙防止
2007年にWHO(世界保健機関)が「受動喫煙からの解放」を宣言し、現在世界180カ国が批准する「たばこの規制に関する世界保健機関枠組条約」を発効したことで注目度を増した。国際オリンピック委員会(IOC)は「スモークフリー・オリンピック」の方針を打ち出しており、2008年の北京五輪以降、開催国は罰則を伴う法規制を実施。2020年の東京五輪を目前に控え、厚生労働省は受動喫煙防止対策を強化する罰則付きの法案提出を目指しており、公共施設や医療機関などは全面禁煙となる見通しだ。



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費用対効果評価制度の本格導入前に「支払い意思額」調査を実施

費用対効果評価制度の本格導入前に「支払い意思額」調査を実施
厚労省は「保険からの支出」の観点を盛り込みたい意向を示す

――厚生労働省


7月12日、厚生労働省の中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門部会が開かれ、来年度から本格的に導入される費用対効果評価制度に向けた議論が展開された。厚生労働省は、いわゆる高額医療の対価として「ある特定の金額を支払うことの是非」である「支払い意思額」の調査を実施する方針を明らかにした。

厚生労働省は、「支払い意思額」の調査票案も提示。費用対効果評価制度が、公的医療の立場から費用を分析した結果を公的医療保険からの支払いに反映する制度であることから、「保険からの支出」の観点で調査を行いたいとした。この案に対し、同部会に出席した委員からは反論が続出。保険料が増加することで支払い意思額も変わる可能性への指摘や、自己負担額で考慮しない理由を問う意見もあり、厚労省側は再検討する意向を示している。

費用対効果評価制度は、2016年度の診療報酬改定時から試行的に導入されており、次期改定が実施される来年度から本格的に導入される予定。高額医療が対象だが、指定難病や血友病、HIV感染症といった「治療法が十分に存在しない稀少な疾患」や、小児疾患の治療に用いられるもの、厚生労働省が開発養成したものや公募に応じて開発されたものなどは対象外となる見込み。また、複数の品目で同価格が設定されているジェネリック医薬品なども対象から除外される可能性が高い。

評価の結果は、価格調整にのみ活用される方向で、原則として保険償還の可否判断の材料とはならない方向。これは、保険給付の対象となる医薬品や医療技術が「有効性・安全性等が確立」していることが前提だからである。評価結果によるバイアスを生じさせないため、医薬品や医療機器は価格を設定してから保険適用し、その後に費用対効果評価の結果による価格調整を実施することになる。

この日の会合で議題となった「支払い意思額」は、対象品目の総合的評価(アプレイザル)をする際に用いられる。総合的評価を行うには、費用効果分析により算出された増分費用効果比(ICER)を評価する必要があり、その基準値を設定するため、効果の単位にあたるQALY(質調整生存年)にかかわる「支払い意思額」を算出しなければならないからだ。厚生労働省は、これまで同部会で「支払い意思額」を基本として国民1人あたりGDPも目安としたい考えを示しており、「支払い意思額」の調査結果は、費用対効果評価制度の重要な軸になる可能性が高い。そのため、回答の内容を左右しかねない調査票項目については、慎重な検討が求められよう。同部会は、8月を目処に中間取りまとめを行う方針を固めているため、次回の部会で厚生労働省がどのような修正案を提示してくるか注目される。



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看護師が2年間で約6万人、男性看護師は約1万人増加

看護師が2年間で約6万人、男性看護師は約1万人増加
訪問看護ステーションでの就業数は約6,000人増と微増レベル

――厚生労働省


7月13日、厚生労働省は「平成28年衛生行政報告例(就業医療関係者)の概況」を発表。看護師は114万9,397人で、前回調査時(2014年)に比べて約6万人増加。最近増加傾向にある男性看護師は2年間で約1万人増え、増減率は13.8%をマークした。女性看護師の増減率が5.2%であることを踏まえると、伸び率の高さが際立つ。

看護師が増えているのは、大学の看護学科が急激に増えたことが背景にある。1989年度にはわずか11大学にしか設置されていなかったが、2014年度には228大学と25年間で20倍以上にまで増加。准看護師の数が徐々に減っていることも考えれば、大卒看護師が今後も増えていくことは容易に予測できる。もちろん、男性看護師が増えた要因ともなっていることは間違いない。

注目したいのは、訪問看護ステーションで働く看護師(訪問看護師)の数が伸びていないことだ。前回調査時が36,446人だったのに対し、42,245人と増加したのは6,000人弱。実人員ベースが3.7%、常勤換算数ベースが3.3%といずれも0.3ポイントしか増えていない。2016年度の診療報酬改定で訪問看護の報酬が引き上げられたことを考えれば、むしろ伸び悩んでいるといえる状況だろう。

原因として考えられるのは、給与額。月給ベースで見れば、訪問看護師の給与は決して低額ではないが、夜勤がないため年収にすると相対的に低くなってしまう。新卒で一人暮らしであれば夜勤をむしろ歓迎する傾向もあり、訪問看護ステーションで勤務する人が増えない要因となってしまっている可能性もある。

いわゆる団塊の世代が全員75歳以上となる2025年まで、あとわずか8年。訪問看護ステーションは、地域包括システムの重要なポジションを担うだけに、質の高い看護人材を集めなければならないことは言うまでもない。今回の調査結果を踏まえ、来年度の診療報酬・介護報酬同時改定において、訪問看護の報酬がさらに引き上げられる可能性も出てきた。夜勤が不要なのは、長く働きたい人材にとって魅力的なだけに、訪問看護ステーションを運営する事業者にとっては、給与ベースのアップを含めた待遇面の改善で他の事業者と差別化を図るチャンスではないだろうか。



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協会けんぽ、2016年度の黒字が過去最高額の4,987億円に

協会けんぽ、2016年度の黒字が過去最高額の4,987億円に
診療報酬のマイナス改定で医療給付費の伸びが鈍化したことが要因

――全国健康保険協会


7月7日、全国健康保険協会は2016年度の「協会けんぽ」の決算見込み(医療分)を発表。7期連続の黒字決算となる見込みで、黒字額は過去最高の4,987億円となった。2015年度の黒字額が2,453億円だったため、2,534億円の大幅な増加となったが、同協会は診療報酬のマイナス改定などの「一時的な要因」が重なった結果だとしている。

収入は2015年度から3,802億円増えて9兆6,220億円となった。収入が増えた主な要因は保険料収入だ。被保険者数が3.5%増加し、被保険者の賃金が1.1%増加したことがその背景にある。景気が回復したこともさることながら、日本年金機構がいわゆる「加入逃れ対策」を強化したことが功を奏したと言える。

支出は9兆1,233億円と、2015年度から1,268億円の増加にとどまった。2014年度から2015年度の支出増加は2,656億円だったため、1,388億円も減った格好となる。伸びが鈍化した理由は、支出の6割を占める保険給付費の数字を見れば明らかだ。2016年度の「協会けんぽ」加入者1人あたりの医療給付費の伸びは、2015年度が4.4%だったのに対し、2016年度は1.1%となっており、診療報酬のマイナス改定の影響があるのは確かだ。

また、支出の4割を占める高齢者医療の拠出金も、2015年度から494億円減少。総報酬割が1/2から2/3に拡大したほか、2014年度末に退職者医療制度の新規適用が終了したことが影響している。

大幅な黒字増により、保険給付費の支払いなどに備える準備金の残高は1兆8,086億円と2.6カ月分にまで膨らんだ。同協会は「こうした傾向が今後も継続するものではない」と予防線を張っているが、法定の1カ月分を大きく上回っているため、国庫補助割合や保険料率見直しの対象となる可能性もある。

「協会けんぽ」は、中小企業が主に加入している公的医療保険。2009年度に5,000億円近い赤字決算となったことから、国庫補助割合や保険料率の引き上げといった特別措置がとられ、翌2010年度から黒字に転換している。



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レセプトなど診療報酬関連データの利活用、秋頃までに具体案を

レセプトなど診療報酬関連データの利活用、秋頃までに具体案を
届出・報告の簡略化や添付書類の省略化は数値目標を定める方針

――厚生労働省


7月12日に厚生労働省の中央社会保険医療協議会の総会が開かれ、レセプトなど診療報酬に関する事務作業の効率化や、関連データの利活用をいかに推進するかについて議論を展開。厚生労働省は、データの利活用の推進について秋頃までに具体的な検討を進め、届出・報告の簡略化や添付書類の省略可について数値目標を定めたい方針を明らかにした。

診療報酬の算定項目数は、医療の高度化・多様化に伴って年々増加。現在、診療行為は加算項目を含めて約7,000項目、薬価は約16,000項目、特定保険医療材料は約1,000区分となっており、これらの事務手続きは医療機関にとって大きな負担となっている。レセプトデータに加えて診療実績に関するデータを提出する必要があるのも、負担を増している原因のひとつだ。

しかし、これらのデータが医療の効率化と質向上に貢献することは間違いない。現状でも、包括医療費支払い制度(DPC)を採用している医療機関の診療実績データは、医療の標準化を目指し厚生労働省が集計表として公表。DPC病院以外の医療機関にとっても、マネジメントに役立てることが可能となっている。また、疾患別にどのような医療が提供されているかを分析することで、アウトカム指標の開発にも役立っている。

事務作業の負担を減らす取り組みも、徐々に進めてきている。たとえば、重複した内容の届出を省略したり、記載項目を減らしたりといった対応をしているほか、施設基準の届出や報告・受理通知をオンライン化するためのシステム開発が進行中。オンライン化による事務作業軽減効果は、レセプトのオンライン請求ですでに実証済みだけに、早期の実用化が待たれる(レセプトは2008年よりオンライン請求の義務化が開始された。2015年5月の病院の請求分の99.9%がオンライン請求となっている。レセプト全体ではオンライン請求が73.0%、電子媒体請求が25.6%)。

ただ、レセプトや診療実績データには、その様式自体に課題が残されているのも事実。レセプトはフリーテキストによる記載欄や、症状詳記など別途資料添付が必要なものもあるため、見直しが急務となっている。訪問看護療養費のレセプトが電子化されていないのも問題だ。診療実績データも、未だ提出様式が急性期入院医療の評価を中心とした項目になっているため、療養病棟や外来診療の分析が困難なのが現状であり、改善が求められている。来年度の診療報酬改定には間に合わないものの、2020年度には社会保険診療報酬支払基金のシステム刷新が予定されているため、そこにこれらの改善を間に合わせたいというのが、厚生労働省の考え。本質的な意味で医療ビッグデータがいつ実現するのかを見極めるには、今後も進捗を注視していく必要があるだろう。



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2017年分路線価は2年連続で上昇

2017年分路線価は2年連続で上昇
銀座「鳩居堂前」が32年連続1位


全国の国税局・税務署において7月3日、相続税や贈与税の土地等の課税評価額の基準となる2017年分の路線価及び評価倍率が公表された。

今年1月1日時点の全国約32万5千地点(継続地点)における標準宅地の前年比の変動率の平均は+0.4%(昨年+0.2%)と、2年連続の上昇となった。

路線価日本一は、32年連続1位となる東京・銀座「鳩居堂前」(1平米4032万円)で、過去最高だったバブル直後の1992年(3650万円)を上回った。

都道府県別の路線価をみると、標準宅地の評価基準額の対前年変動率の平均値の上昇率が「5%未満」の都道府県は、昨年分の1都2府11県から1都2府10県の計13都府県に減った。
下落率が「5%未満」の都道府県は昨年の33道県から32道県に減少し、下落率が「5%以上」の都道府県は昨年に引き続きゼロとなった。
ちなみに、東京は+3.2%(前年分+2.9%)、大阪は+1.2%(同+1.0%)。

一方、都道府県庁所在都市の最高路線価が上昇した都市は27都市(昨年25都市)、横ばいは16都市(同17都市)で、下落は3都市(同5都市)に減少。
このうち上昇率「5%以上」は14都市(同15都市)に、また、上昇率「5%未満」は13都市(同10都市)だった。
上昇要因には、都市部での再開発や不動産向け投資が拡大したことや、訪日外国人の増加を見込んだ店舗・ホテル需要の高まりなどがあるとみられている。
 


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