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措置入院患者、退院後支援の評価を検討

措置入院患者、退院後支援の評価を検討
精神保健指定医の評価見直しも俎上に

――厚生労働省 中央社会保険医療協議会総会


10月18日の中央社会保険医療協議会総会では、精神医療についても議論が展開された。厚労省は、措置入院患者への退院後支援を評価することを提案。また、精神保健指定医の評価を見直す方針も明らかにしている。

 措置入院とは、精神保健福祉法で定められている入院形態。「入院させなければ、精神障害のために自傷他害のおそれのある精神障害者」を対象に、都道府県知事の権限と責任において、精神科病院へ強制的に入院させることができる。年度によってばらつきはあるものの、1996年には3,567人だったのが2015年には7,106人と、約20年で2倍近く増えており、緩やかな増加傾向にあるといえる。

 その一方で、在院日数は減少しており、在院患者数も減少傾向にある。措置入院の対象となっているのは統合失調症の患者が多いため、本来は退院後の手厚いケアが必要だが、これまでは制度的な対応を実施していなかった。

 そこで、現在措置入院制度の見直しが行われており、自治体が退院後支援計画案を作成・決定するほか、措置入院先の病院に「退院後生活環境相談員」の選任を求めることが検討されている。しかし、現在の診療報酬では精神科措置入院診療加算(入院初日・2,500点)や医療保護入院等診療料(患者1人につき1回・300点)といった評価はあるものの、退院後の継続的な支援に関する要件が規定されていないため、措置入院制度の見直しに合わせて評価を見直そうというわけだ。

精神保健指定医に関しては、求められている業務内容が入院患者にかかわるものが中心となっている。そのため、関連する診療報酬のうち「通院精神療法」などについて、2012年度の診療報酬改定で、「精神科救急医療体制の確保に協力している」精神保健指定医のみに要件を厳格化。その効果があって「通院精神療法」の算定件数が減少したことから、再度評価の見直しを検討したいとした。その場合、措置入院の手続きや患者の観察など、入院業務に重きが置かれていることが指定医の要件となる可能性が高い。



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給食部門の収支が著しく悪化 委託・直営に関わらず赤字

給食部門の収支が著しく悪化 委託・直営に関わらず赤字
入院時食事療養費の引き上げを検討へ

――厚生労働省 入院医療等の調査・評価分科会


10月18日に開催された「入院医療等の調査・評価分科会」では、「入院時の食事療養に係る給付に関する調査結果」も報告された。調査結果によれば、病院の給食部門の収支は著しく悪化。外部委託、直営に関わらず赤字となっており、来年度の診療報酬改定で入院時食事療養費の引き上げが検討される可能性が高まった。

 「入院時の食事療養に係る給付に関する調査」は、「『病院の給食部門における収支の状況』に関する調査」と「『平成28年度改定に伴う経腸栄養用製品の使用及び食材費等の状況』に関する調査」の2種類。前者は、全国の約800の病院を対象に、後者はそのうちDPC対象病院約50とDPC対象病院以外の約50を合わせた計100施設を対象として行われた。有効回答率は前者が28.1%、後者が36.0%となっている。

 「『病院の給食部門における収支の状況』に関する調査」の結果を見ていくと、まず給食部門の費用については「全面委託」が2,454円(患者1人1日当たり、以下同じ)、「一部委託」が2,530円、「完全直営」が2,475円。それぞれに算定される入院時食事療養費を勘案すると、「全面委託」が661円、「一部委託」が757円、「完全直営」が706円の赤字となっている。これらは、2004年の調査結果と比べると約420円~820円も悪化しており、特に「全面委託」は2004年では168円の黒字だったのに比べ、829円もマイナスになった計算となる。

 こうした事態を生んだ背景にあるのが、入院時食事療養費の見直しだ。2006年度の診療報酬改定で1日単位から1食単位に変わり、常勤管理栄養士の配置や適時・適温での食事提供を要件としていた「特別管理加算」が吸収された。糖尿病や腎臓病患者に対して提供される特別食を評価する「特別食加算」も1食単位となり、加算も引き下げられている。

これらの改定の影響は如実に表れており、2006年度の改定以降、入院時食事療養費の合計額は約2割減少。特別食加算の合計額は約5割も減少している。一方で、提供回数はいずれも2倍以上増えており、人件費の増加や食材費の高騰に伴って収支が厳しくなっている。提供すればするほど赤字が増える構造となっていることを厚労省側も問題視し、今回の問題提起につながったというわけだ。来年度の次期診療報酬改定で入院時食事療養費の引き上げが検討される可能性は高いが、果たしてどの程度の引き上げとなるのか、要件の見直しがどの程度行われるのかが今後の焦点となってくるだろう。



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向精神薬、処方制限をさらに強化 薬剤数、処方期間とも

向精神薬、処方制限をさらに強化 薬剤数、処方期間とも
適切な薬物療法の推進に資する評価を検討する意向

――厚生労働省 中央社会保険医療協議会総会


10月18日、厚生労働省の中央社会保険医療協議会総会が開かれ、向精神薬の処方制限をさらに強化する方針が固まった。薬剤数、処方期間ともに見直されることとなる。さらに厚労省は、薬剤師や薬局などと連携した適切な薬物療法を推進に資する評価の検討を提案している。

 向精神薬は、承認用量内であっても長期的に服用すると依存が生じるリスクがあるとされている。とりわけ、睡眠薬の中でもっとも多く使われているベンゾジアゼピンがそうだ。厚労省によれば、国内での副作用報告を分析した結果、同じ日数(15日間)服用しても、「承認用量以上より範囲内で」服用したほうが、薬物依存症例が多かったという衝撃的なデータもある。実際、海外ではベンゾジアゼピンの投与期間を制限しているケースもある。が、日本では多くの薬剤が上限30日となっており、レセプトデータと照合すると80%以上が22日以上の処方。薬物依存を助長する状況となっているともいえる。

 もちろん、これまで何の対策も打ってこなかったわけではない。3種類以上の向精神薬を処方されている患者に依存のリスクが高まることが明らかになったため、2012年度以降、同一薬効の薬剤を3種類以上処方される場合には、処方せん料が68点から30点に、処方量が42点から20点に、薬剤料は100分の80に減算された。精神科では「精神科継続外来支援・指導料」が算定できない取扱いとなっている。

 しかし、厚労省が提出したデータによれば、2016年6月審査分の外来および調剤レセプトのうち、「催眠鎮静薬・抗不安薬」または「精神神経用剤」のいずれか3剤以上の処方が29%を占めた。多剤処方・多剤投与が変わらずに実施されていることが明らかになった。さらに、外来レセプトで向精神薬1剤を処方された患者のうち、精神療法が算定される患者はなんと10%未満。つまり、精神療法以外で向精神薬が大量に処方・投与されているというわけである。健康の観点でも、膨張する社会保障費の抑制という観点でも見逃せない事実であり、今回俎上に載せられた次第だ。この日の総会でも、厚労省の提案に対して反対意見はほとんどなく、不適切な多剤処方や多剤投与を行っている精神科や薬局に対して厳しい結論が出ることは間違いないといえよう。



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短期滞在手術等基本料、新たに手術・検査が追加される方向

短期滞在手術等基本料、新たに手術・検査が追加される方向
「子宮内膜ポリープ切除術」「副腎静脈サンプリング」などが候補

―厚生労働省 入院医療等の調査・評価分科会


10月18日、厚生労働省の「入院医療等の調査・評価分科会」が開かれ、「短期滞在手術等基本料3」について議論を展開。新たに複数の手術・検査が追加される可能性が高まった。候補としては「副腎静脈サンプリング」「子宮鏡下子宮内膜焼灼術」「子宮鏡下有茎粘膜下筋腫切出術」「子宮内膜ポリープ切除術」が挙がっている。

 「短期滞在手術等基本料」は、日帰り手術や4泊5日までの入院による手術を行うにあたって必要な術前・術後の管理、検査、画像診断などを包括的に評価した診療報酬として2000年度から導入された。その後、短期間で退院可能な検査・手術が増えていることを受け、2014年度の診療改定で21種類の手術・検査を短期滞在手術等基本料3の対象としたうえで、包括範囲が全診療報酬点数となった。

そして、2016年度の診療報酬改定ではさらに「経皮的シャント拡張術・血栓除去術」「体外衝撃波腎・尿管結石破砕術」「ガンマナイフによる定位放射線治療」が追加。さらに対象となる手術・検査を増やすことで、効率的な医療を後押ししようというのが狙いだ。

今回候補に挙げられた4つの手術・検査の選定基準は、概ね前回改定時と変わらない。特に「在院日数の短さ」「算定点数のばらつきの少なさ」は重視しているポイントだということが改めて浮き彫りとなった。1点だけ変更となったのが症例数。前回改定時は「一定の症例数が存在」だったのが、「該当症例数100件以上」に変更となった。より具体的な実績をベースに選定しようという意図が見て取れる。

なお厚労省は、DPCの点数設定方法D区分が、入院期間を1日で固定しているため短期滞在手術等基本料3の設定と酷似していることも問題視。しっかりとした要件を定めて整理することが必要だとした。短期滞在手術等基本料3の設定がさらに見直される可能性もあり、今後の議論のゆくえを注視していきたい。



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消費税の任意の中間申告の注意点

消費税の任意の中間申告の注意点
必ず期日までに中間申告書の提出を


中間申告義務のない直前の課税期間の確定消費税額(地方消費税を含む年税額)が60万円以下の事業者のうち、自主的に中間申告を行う意思がある事業者については、任意の中間申告(年1回・半期)を可能とする制度が設けられている。
年1回だと納める消費税額が多く、資金繰りに困って滞納してしまう事業者もいることから、自主的に中間申告・納付ができる制度が設けられているわけだが、留意事項も少なくない。

まず、任意の中間申告制度を適用しようとする場合、中間申告書を提出しようとする課税期間の開始日から6ヵ月以内に、「任意の中間申告書を提出する旨の届出書」を税務署長に提出する必要がある。
例えば、2017年10月1日開始事業年度の場合、2018年3月31日までとなる。

また、任意の中間申告といえども、中間申告書を提出したものの、納期限までに納付されない場合には、延滞税が課される場合があるので留意したい。

さらに、中間申告書をその申告対象期間末日の翌日から2ヵ月以内の提出期限までに提出しなかった場合には、中間申告対象期間の末日に、「任意の中間申告制度の適用をやめようとする旨」を記載した届出書があったものとみなされる。
つまり、中間納付をすることができなくなってしまうので、消費税を分納したい場合には、必ず期日までに中間申告書の提出を済ませなければならないわけだ。



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資産運用分野のスタートアップ企業を育成

資産運用分野のスタートアップ企業を育成
東京版金融ビッグバン目指す東京都の危機感


東京都は、100億円規模の財団を創設する構想を明らかにした。資産運用やフィンテック関連のスタートアップ企業を支援するとともに、ファンドマネジャーに運用資金を提供するのが目的。これは「東京版金融ビッグバン」の実現を目指して6月に策定された「『国際金融都市・東京』構想骨子」に盛り込まれた内容のひとつで、起業家にとっては注目に値する政策といえる。
しかし、なぜ東京都は資産運用分野の支援に力を入れるのだろうか。これは、日本の金融・保険業のGDPに占める割合が5%未満であることが大きく影響している(イギリスは12%)。これを10%まで引き上げることができれば、日本のGDPは30兆円増やせるとの試算もあり、東京が国際金融都市としての存在感を示すことは重要だ。
ちなみに、今年3月に発表された世界金融センター指数で東京は5位に甘んじている。シンガポールおよび香港の資産運用会社の数を見ると、シンガポール628社、香港1135社に対して日本は342社しかない。この数を伸ばしていくことが、金融市場の活性化につながるとの判断だろう。イギリスのシティ・オブ・ロンドンとの金融振興での連携や、社会的な課題解決に金融サービスで貢献した企業を表彰する「東京金融賞」の創設、地方法人2税の軽減も検討されており、これらの政策を受けて民間にどのような動きが出てくるのか注目していきたい。

※東京版金融ビッグバン
東京都が、アジアナンバーワンの国際金融都市を目指して取り組んでいく政策。金融ビッグバンは1986年にイギリスで行われた金融自由化政策が元祖で、長引く不況から復活を遂げたことで注目を集めた。日本では、イギリスでの取組みをモデルにして1996年から2001年にかけて金融制度改革を敢行。金融持株会社の解禁や、一般事業会社による銀行業参入が認められるようになった。今回の東京版金融ビッグバンでは、法人税減税や海外金融系企業の誘致、金融系人材の育成などの構想がまとめられている。



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日本ベンチャー医療協会、「遠隔診療再診料」の新設を提案    

日本ベンチャー医療協会、「遠隔診療再診料」の新設を提案    
外来診療料や特定疾患療養管理料の要件見直しも 規制改革推進会議WGで

――規制改革推進会議 医療・介護ワーキンググループ


10月10日、規制改革推進会議医療・介護ワーキンググループの会合が開かれ、一般社団法人日本医療ベンチャー協会(医療ベンチャー協会)が遠隔診療について現状の課題を報告。「遠隔診療再診料」を新たに設けるほか、外来診療料や特定疾患療養管理料についても要件見直しを提言した。

医療ベンチャー協会は、まず遠隔診療の現状について整理。あくまでも対面診療の補完でありつつ、必ず再診でなければならないことなどに触れたのち、「200床以上の病院」では該当する診療報酬がないため実施できないことに言及。現状、遠隔診療による再診料を算定できるのは「A 001 再診料」だが、200床以上の病院で再診をした場合に算定される「A 002 外来診療料」でも算定可能にするべきとした。

また、遠隔診療でも対面診療でも、医療機関にとっては診察に要する時間が変わらないと指摘したうえで、遠隔診療の診療報酬が低いことを指摘。収益が下がることが導入の障壁となって活用が進んでいないとした。これは、遠隔診療で算定できる保険点数が基本的には「再診料(72点)+処方せん料(68点)」の計140点にとどまることを指している。たとえば糖尿病などの生活習慣病に対する診療は、遠隔診療の積極的な活用が期待されているが、現状の診療報酬体系では、「B 000 特定疾患療養管理料」の算定ができないというわけだ。

「B 000 特定疾患療養管理料」は、診療所の場合225点、100床未満の病院の場合147点、100床以上200床未満の病院の場合は87点となっており、とりわけ診療所にとっては算定できるメリットは大きい。遠隔診療を導入することでその点数が算定できないのであれば、わざわざ導入する必要はないと判断する医療機関は多いだろう。

6月に閣議決定された「未来投資戦略2017」でも、来年度の診療報酬改定で遠隔診療を評価すると明記されており、何らかの形で評価が新設されることは決定的な状況となっている。今後、中央社会保険医療協議会では具体的な点数設計について議論が進められることが予測されるため、今回の医療ベンチャー協会の提言がどのような影響を与えるか興味深いところだといえよう。



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費用対効果評価制度、日・米・欧の関係団体から猛反発   

費用対効果評価制度、日・米・欧の関係団体から猛反発        
「補足的な手法として限定的に位置づけるべき」などの意見が

――厚生労働省 中央社会保険医療協議会


費用対効果評価専門部会・薬価専門部会・保険医療材料専門部会
10月11日、厚生労働省の中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門部会・薬価専門部会・保険医療材料専門部会の合同部会が開かれ、費用対効果評価制度について日・米・欧の関係団体から意見聴取を実施。各団体からは否定的な意見が相次いで寄せられ、製薬業界の危機感が浮き彫りとなる結果となった。

意見聴取を行ったのは、「日本製薬団体連合会・日本製薬工業協会」「米国研究製薬工業協会」「欧州製薬団体連合会」「日本医療機器産業連合会、日本医療機器テクノロジー協会、米国医療機器・IVD工業会、欧州ビジネス協会」の各団体。

「日本製薬団体連合会・日本製薬工業協会」は、まず費用対効果評価制度について「試行対象企業に大きな負担がかかっている」とした。その理由として、現在実施されている試行的導入において、再分析や総合的評価の方法、薬価の調整方法などが明らかになっていない中で分析結果の提出や照会事項への回答、費用対効果評価専門組織などの説明に対応していることを挙げ、現行の皆保険制度や薬価基準制度との整合性を踏まえるべきと主張。イノベーションの阻害や患者のアクセス制限、新薬開発から実際に使用されるまでのドラッグ・ラグを助長しないことを前提とすることを求めたうえで、費用対効果評価制度は「あくまで補足的な手法として限定的に位置づけられるべき」としている。

また、現在費用対効果評価専門部会で議論の焦点となっている総合的評価(アプレイザル)におけるICER(増分費用効果比)については、支払い意思額の調査を基準として設定している国がないことを指摘。絶対的な数値ではないことを留意すべきとして、費用対効果評価制度によって加算前の価格が下回る調整になることは「断じて容認できない」と強く牽制した。

「米国研究製薬工業協会」は、費用対効果評価制度を導入した国では患者が不利益を被っていると断言。たとえ保険償還の可否判断に費用対効果評価制度を用いなくても、薬価の予見性が大きく損なわれることで、イノベーションの阻害や必要な医薬品へのアクセス遅延が生じる恐れがあると主張。費用対効果評価制度の本格導入に強く反対するとした。

ICERは費用や効果の推計における前提条件によって結果が大きく変動すること、支払い意思額調査は質問方法や選定された回答者によって異なった結果になることが想定されることを挙げ、意思決定の根拠としての妥当性に疑問があるとしている。

「欧州製薬団体連合会」は、まず現行の薬価基準制度で薬剤費支出が十分管理されているとし、仮に費用対効果評価制度を本格導入するならば補足的な位置づけにするべきとした。また、諸外国でも費用対効果評価制度を確固たる制度として運用してきた国は存在しないとして、本格導入の見直しを求めた。ICERについては絶対的な値ではないとし、諸外国においてはICER以外に倫理的、社会的影響なども考慮して評価を行っていると指摘。よって「倫理的・社会的考慮要素を重視し、価格調整係数によって十分に反映されるべき」と主張した。

「日本医療機器産業連合会、日本医療機器テクノロジー協会、米国医療機器・IVD工業会、欧州ビジネス協会」は、費用対効果評価制度の重要性を業界として十分理解しているとしたうえで、不確実性の高い評価制度であることを指摘。医療機器では、費用対効果評価に十分な臨床データがないことが多いため適していないとした。そのうえで、医療機器の有用性を評価する指標として経済性評価を新たな補正加算要件として導入し、各企業が自発的に取り組める仕組みにすべきだと提案。既存の外国価格再算定制度とも棲み分けられるとの考えを示した。

費用対効果評価制度は、高額医療を保険収載するにあたって適正な価格設定を行うための仕組み。来年度からの本格導入を目指して試行的導入が進められているが、評価の肝となる「総合的評価(アプレイザル)」についての検討が進まず、議論を積み重ねてきた。今回、改めて関係団体から一様に反対意見が出されたことで、今後厚労省側がどのような対応をとっていくかが注目されるが、来年度から本格導入するには時間が残されていない。薬価制度改革は次期改定の重要なポイントとなるだけに、厚労省が今後どのような対応をしていくか注視していく必要がある。



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医療安全対策加算の要件に専従医師の配置が加わる可能性

医療安全対策加算の要件に専従医師の配置が加わる可能性
届出医療機関の増加が背景に 診療側は「医師不足招く」と反発

――厚生労働省 中央社会保険医療協議会総会


10月11日の中央社会保険医療協議会総会では、医療安全対策についても議論が展開された。厚生労働省は医療安全対策加算に医師の配置を要件とすることを提案。医療機関としては人件費の高騰につながりかねない要件であり、医師不足を招く可能性もあるだけに、診療側の委員からは反発意見も出ている。

医療事故をめぐっては、1999年1月に横浜市立大学附属病院で患者取り違え事故(肺手術と心臓手術の患者を取り違え)、同2月に都立広尾病院で消毒薬誤注入による死亡事故が相次いで発生して社会問題化したことをきっかけに、厚労省に医療安全推進室が設置された。その後、2003年に特定機能病院および臨床研修病院には医療安全専任管理者・部門の設置が義務付けられ、2006年度の診療報酬改定で医療安全対策加算が新設。医療安全管理部門に専従の医療安全管理者を配置している医療機関に対して、診療報酬上の評価が与えられるようになった。

現在、医療安全対策加算は医療安全対策加算1(85点)と医療安全対策加算2(35点)の2つの区分に分けられ、いずれも医療安全管理者は薬剤師か看護師が要件(特定機能病院は昨年6月に専従医師の配置が要件に追加された)。入院期間中1回限り、入院初日の算定ではあるものの、入院患者のすべてが対象となっていることもあって届出医療機関数は増加傾向にあり、昨年度は3,607の医療機関が届けでいる。また、50点の差があるだけに、点数の高い加算1のほうが算定回数も多くなっており、医療費の膨張を抑制したい厚労省側が目をつけたと思われる。

厚労省は、医療安全管理部門に専従の医師を配置している病院のほうが、薬剤師や看護師を専従としている病院よりも医療事故再発防止に関して2.9倍有効な立案をしているというデータも提示。これは、全国の医療安全管理部門の医療安全管理者(医師以外)に実施したアンケート調査(厚生労働科学研究所が昨年度実施)をもとにしたもの。届出医療機関数を抑制することを念頭に置いた調査とも受け取れる。

こうした厚労省の提案に対し、診療側は反発。新たに医師を採用する必要があることで医師不足を招くほか、人件費が高騰して経営を圧迫するとの主張があった。医療資源を効率的に活用する観点からも合理的な意見であり、厚労省の詰めの甘さが目立った形となった。今回の会合を受け、厚労省がどのような提案をしてくるか注目される。



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小児特定集中治療室管理料、対象年齢の上限引き上げへ

小児特定集中治療室管理料、対象年齢の上限引き上げへ
妊婦の外来管理に関しての診療報酬上の評価を見直す方針

――厚生労働省 中央社会保険医療協議会総会


10月11日、厚生労働省の中央社会保険医療協議会総会が開かれ、小児・周産期医療について議論を展開。小児特定集中治療室管理料の対象年齢上限を引き上げるほか、妊婦の外来管理に関しての診療報酬上の評価を見直す方針が明らかになった。

現在、出生数および出生率は減少傾向にある。しかし、長期にわたって療養しなければならない小児慢性特定疾病(がん、慢性腎疾患、慢性呼吸器疾患など)の対象人数は10年前からほぼ横ばいとなっており、今後もその傾向は続くと予想される。小児慢性特定疾病は継続的に診療する必要があるため、2016年度診療報酬改定で小児入院医療管理料の対象年齢は15歳未満から20歳未満まで引き上げられた。

一方、小児特定集中治療室管理料の対象年齢は15歳未満のままであるため、症状の急変が起こったときに診療報酬上の評価が受けられない問題があった。前回改定後である2016年度の社会医療診療行為別統計・調査で、15~19歳の患者の小児入院医療管理料の算定が3770回あったことから、小児特定集中治療室管理料の年齢を引き上げる必要性が認められた格好だ。小児入院医療管理料と同じく、20歳未満まで引き上げられる可能性が高い。

妊婦の外来管理に関しては、これまで特段の評価がされていなかった。心疾患や糖尿病、精神疾患などが対象となるハイリスク妊娠管理加算やハイリスク妊産婦共同管理料が設けられているものの、いずれも入院中の患者が対象であり、外来診療は対象外となっている。

しかし、たとえ正常妊娠であっても妊娠中にさまざまな疾患が発生することは十分に考えられる。重篤な合併症はもちろんのこと、尿路感染症といった発症しやすい疾患もあるため、妊婦の外来診療を診療報酬上で評価しようというわけだ。

また、この日は妊婦の精神疾患についても議論が展開された。東京23区では、2005年から2014年までの10年間に起こった妊産婦異常死89例のうち、63例が自殺であり、その約半数が精神疾患を持っていたデータがある。妊婦全体のうち、約2.5%が精神疾患を持つというデータもあり、前回の診療報酬改定ではハイリスク妊娠管理加算、ハイリスク分娩管理加算、ハイリスク妊産婦共同管理料の対象に精神疾患の患者を追加した。

とはいえ、精神疾患には妊娠中だけでなく産後にまでわたる長期的な支援が必要となる。母子ともにケアしなければならないため、産科だけでなく精神科、自治体の連携も欠かせない。そこで、そうした連携体制の推進の評価を新設する方針が明らかにされた。今後、具体的にどのような点数設計がなされるかが焦点となってきそうだ。



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