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全日病、どの診療科でも使える「フリーアドレス診察室」を奨励

全日病、どの診療科でも使える「フリーアドレス診察室」を奨励
医療の生産性向上のため 石川の恵寿総合病院の事例を挙げる

――生産性向上国民運動推進協議会
 

2月15日、首相官邸で生産性向上国民運動推進協議会が開かれ、医療分野では全日本病院協会(全日病)が取り組み内容を報告。生産性向上のためには勤務環境改善が必要とし、どの診療科でも使える「フリーアドレス診察室」を導入している石川県七尾市の恵寿総合病院(426床)を事例として挙げた。今後の病院デザインのモデルケースとして注目を集めそうだ。

 全日病は、勤務環境改善や業務効率化といった課題に向け、医療機能の分化・連携の推進やチーム医療の推進、ICT活用などの取り組みを行ってきたと説明し、まず医療クラーク(医師事務作業補助者)を配置する必要性を指摘。ただし、四病院団体協議会の調べによれば、現在医療クラークが従事している業務は診断書や主治医意見書などの代筆や代行入力が中心で、横展開の余地が残されているとした。

 一方で、医療は保険診療が収益の中心であるため、単純に労働力を投入するだけでは生産性の変化が見えづらいとし、タスク・シフティングおよびタスク・シェアリングの普及、遠隔医療の導入などICTの活用が欠かせないとした。恵寿総合病院の事例はそうした主張を踏まえて紹介されている。

 恵寿総合病院は「ユニバーサル外来」を導入しているのが特徴。「ユニバーサル外来」とは、同病院によれば「『どの科でも使える診察室(フリーアドレス診察室)』と『電子カルテのクラウド化』により実現した、すべての人にやさしい外来」のこと。一般的な病院では各診療科の診察室を設けているためそれぞれのスペースと人員が必要になり、患者の移動動線が長くなることから、新病院建築時にユニバーサルデザインの視点で見直したという。

 診療科に紐付かない診察室を複数設け、電子カルテを持ち運び可能にすることで、1つの受付で複数の診療科をカバーできるほか、診察室の編成はその日の混み具合に応じて「今日は内科、明日は外科」といった形で弾力的に変更できるようにした。同病院には17の診療科があるが、1つの受付でカバーし、患者の誘導は電子掲示板の番号表示で行うようにした。

 その結果、受付スタッフは複数の診療科に精通するようになり、人員の省力化にも成功。1日800名の外来患者に対し、従来の29名から14名へと52%削減できたという(残り15名は他部署へ転籍)。待合スペースは全診療科共通となったが、番号表示で患者を誘導するため、知り合いが多い地域特性がありながら、何科に受診しているか知られることもなくなり、プライバシーの確保にもつながった。また、診察室をフリーアドレス化したことで、備品も統一でき、コスト削減効果も表れている。とりわけ中規模以上の病院では効果を発揮しそうな取り組み内容といえよう。



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厚労省、高齢者の医薬品適正使用に向けた初の指針案を提示

厚労省、高齢者の医薬品適正使用に向けた初の指針案を提示
医師・薬剤師向け 多剤服用による副作用防止を目指して

―厚生労働省 高齢者医薬品適正使用ガイドライン作成ワーキンググループ
 

厚生労働省は、2月21日に「高齢者医薬品適正使用ガイドライン作成ワーキンググループ」で高齢者の医薬品適正使用に向けた初の指針案を提示した。医師・薬剤師向けで、多剤服用による副作用防止が目的。3月末までに正式決定し、全国の医療機関や薬局に周知していく方針だ。

 厚労省が問題視しているのは、患者が複数の医療機関を受診している場合に処方の全体像が把握しにくい点。指針案では医師に対し、サプリメントや健康食品を含めたすべての薬の服用状況を把握し、その必要性や安全性を確認するよう求めている。

 そのうえで、診断時に注意を払うべきこととして「老年症候群」を挙げた。薬剤に起因する「老年症候群」としては、ふらつき・転倒や記憶障害、せん妄、抑うつ、食欲低下、便秘、排尿障害、尿失禁などがあるが、薬との関係性は見過ごされがちだ。そこで、疑わしい症状があった場合はまず服薬状況をチェックし、中止・減量を考慮すべきだとした。それが困難な場合はより安全な薬剤へ切り替えることの検討を求めている。

 一方で、「ただの数合わせ」で処方薬の中止や減量は求めるべきでないとし、ポリファーマシーを回避する処方態度を心がけることが大切だとしている。なお、ポリファーマシーは「薬の多さ」と解釈されがちだが、指針案では「単に服用する薬剤数が多いことではなく、それに関連して薬物有害事象のリスク増加、服薬過誤、服薬アドヒアランス低下等の問題につながる状態」と定義(アドヒアランスとは、患者が積極的に治療方針の決定に参加し、その決定に従って治療を受けること)。つまり、患者とのコミュニケーションを怠らず、その患者に処方されている薬の全体像を常に把握して、的確な服薬指導を行うことを求めていると言える。

 指針案で示されたデータによれば、同一の保険薬局で調剤された薬が7種類以上あるのは75歳以上で24.8%。6種類以上の服薬で副作用を起こしやすいというデータもあり、ポリファーマシー回避のためには医療機関同士および薬局の連携が必要だと指摘。多剤服用による症状悪化に対し、新たな薬を処方することで起こる「処方カスケード」を防ぐ意味もある。

 ただし、医師の長時間労働是正のため、「医師の働き方改革に関する検討会」で服薬指導は医師から多職種に移管すべきと決めたばかり。対して、今回の指針案は医師の負担増を求めているのに等しいため、いかに整合性を保つのか、厚労省の動きに着目していく必要があるだろう。



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「医師の働き方改革」の緊急取り組み案が固まる

「医師の働き方改革」の緊急取り組み案が固まる
予診や検査の説明、服薬指導などがタスク・シフティングの対象に

―厚生労働省 医師の働き方改革に関する検討会


「医師の働き方改革に関する検討会」は、2月16日に医師の働き方改革を進めるための緊急取り組み案を固めた。タスク・シフティングの対象としては、予診や検査の説明、服薬指導などが挙げられている。厚生労働省では、この取り組み案の内容を踏まえて早急な対応を医療機関に求めていく。

医師は応召義務があるため、政府が働き方改革関連法案を成立させたとしても、施行から5年間は「時間外労働の上限規制」の対象にはならない。しかし、「医師の働き方改革に関する検討会」では、医師一人ひとりの健康やワーク・ライフ・バランスを確保し、若手医師のキャリア形成を後押しできる勤務環境を整えていくため、自主的な取り組みを進めることが重要としている。つまり、この日固められた緊急取り組み案は、医師の働き方を変えるうえでのガイドラインとして位置づけられていると言えよう。

 取り組み案は、大きく分けて以下の6項目となっている。

(1)医師の労働時間管理の適正化に向けた取組
(2)36協定等の自己点検
(3)既存の産業保健の仕組みの活用
(4)タスク・シフティング(業務の移管)の推進
(5)女性医師等に対する支援
(6)医療機関の状況に応じた医師の労働時間短縮に向けた取組

この中でとりわけ着目すべきなのは(1)、(4)、(5)、(6)だろう。(1)は正確かつ客観的に医師の在院時間を把握するのが目的。ICカードやタイムカードが導入されていなくても、上司が出退勤記録を確認するといった方法で取り組むべきだとしている。業務に区切りがつかず長時間労働を余儀なくされている医師がいないように、上司のマネジメントスキルを高める必要があるだろう。

(5)は、女性が出産・育児などのライフイベントでキャリア形成を妨げられないようにする措置。女性医師の比率が高い診療科もあるため、医療格差を生じさせないためにも必要な対策だと言える。(6)は、勤務間インターバルや完全休日の設定が注目されてきたが、「勤務時間外に緊急でない患者の病状説明等の対応を行わないこと」や「当直明けの勤務負担の緩和」をしっかり盛り込んだことで、より柔軟なシフト制の確立が求められること必至。そもそも求人難で、医師数の十分な確保も困難となってきているため、果たして効力が発揮される取り組みなのか、疑問が残る。

 それよりも厳しそうなのがタスク・シフティングだ。「初療時の予診」「検査手順の説明や入院の説明」「薬の説明や服薬の指導」など9項目が挙げられ、原則として医師以外の職種に分担させて医師の負担を軽減するとしているが、それらを任せる人には相当なスキルが求められるだろう。取り組み内容は立派なものばかりだが、“絵に描いた餅”となりそうな危険性も感ぜざるを得ない。果たして現場からどのような反響が帰ってくるのか、引き続き注目していきたい。



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海外転勤者の所得税には要注意!

海外転勤者の所得税には要注意!
「居住者」、「非居住者」で異なる


日本国内の会社に勤めている給与所得者が、海外の支店などへ転勤や海外の子会社に出向したりする場合がある。
この場合、日本の所得税の計算はどうなるのだろうか。

海外勤務者の給与に対する源泉徴収の取扱いは、「居住者」、「非居住者」で異なる。
1年以上の予定での海外勤務となると、日本国内に住所を有しないものと推定され、所得税法上の「非居住者」となり、1年未満の海外勤務の場合は「居住者」となる。

そこで、「非居住者」が海外勤務で得た給与は、国外源泉所得となるので、原則日本の所得税は課税されない。
しかし、役員については取扱いが異なる。
役員の場合、海外勤務の報酬であっても日本の法人の役員として受ける報酬は国内源泉所得とされるので、報酬から20.42%(所得税20%、復興特別所得税0.42%)の税率で源泉徴収が必要となる。
ただし、その役員が使用人として海外の支店等に常時勤務する場合は源泉徴収の必要はない。

また、非居住者が給与所得のほかに日本国内で発生した一定の所得、例えば、国内にある貸家の賃貸料などの不動産所得が一定額以上あれば、国内源泉所得となるので、引き続き日本の所得税が課税される。
非居住者に国内源泉所得がある場合は、非居住者に代わって確定申告書を提出したり、税金の納付や還付金の受取等、納税税義務を果たすために納税管理人を選任しなければならない。



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KDDIが大和証券と組んで資産運用事業に参入!

KDDIが大和証券と組んで資産運用事業に参入!
運用会社が通信・ネット企業と協業するワケとは?


KDDIは2月8日、大和証券と共同で新会社「KDDIアセットマネジメント」の設立を発表した。2,500万人の顧客を武器に、若年層へ「スマホで資産運用」を広めていきたい考えだ。KDDIが提供する通信、物販、決済などさまざまなサービスやポイント制度との連携も特徴。スマホアプリならではのわかりやすい操作性も期待でき、資産運用市場に大きな影響を与えることは間違いない。
気になるのは、金融業への参入を決める通信大手やネット企業の多さ。ソフトバンクはみずほ銀行と組んでフィンテックサービスを提供する企業を設立し、楽天は野村ホールディングス系の朝日火災海上保険を買収。LINEも新興のネット証券会社であるFOLIOへ約70億円を投資したと1月に発表したばかりだ。一見すると、勢いに乗る通信・ネット企業が他事業展開に乗り出した構図だが、畑違いの分野に参入するのはコストだけでなく組織マネジメントの面でも負担がかかる。
一方、資産運用会社側の収益状況を見ると興味深い。運用会社の収益は2015年度に過去最高を記録したものの、昨年度は5%減収。低金利に加え資産形成を促す制度が創設・拡充されているにもかかわらず収益減というのは、市場が停滞期に入っているといえよう。その状況で、運用会社にとっては活動フィールドを変えることなく新たな顧客を抱え込める点が、通信・ネット企業の金融業参入ラッシュの効果なのかもしれない。

※運用会社
資産運用を代行する企業。海外の大手は独立系や親会社であるケースが多いが、日本は資産運用の歴史が浅いこともあり、ほとんどが銀行や証券会社などの子会社の形態をとっている。最近、メガバンクを中心に運用会社の再編が活発化しているが、運用規模は欧米に比べて小さい。通信・ネット企業の金融業参入が進むことにより、今後異なる形態となる可能性もある。


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総務省が京都市の宿泊税に同意

総務省が京都市の宿泊税に同意
全ての宿泊施設の利用者に課す


総務省は、京都市が今年10月から導入を予定している法定外目的税「宿泊税」の新設について、同意することを明らかにした。

宿泊税は、東京都、大阪府に続いて全国で3例目、市町村としては初となる。
京都市の宿泊税は、ホテルや旅館、簡易宿所等のほか、いわゆる違法民泊等への宿泊者も含めた市内全ての宿泊施設の利用者に課すが、全ての宿泊施設の利用者に宿泊税を課すのは全国初となる。

宿泊税の税率は、宿泊者1泊につき、宿泊料金が2万円未満の場合は200円、2万円以上5万円未満の場合は500円、5万円以上の場合は1000円の3段階とする。
すでに宿泊税を導入している東京都と大阪府の場合は1泊1万円未満の場合は課税しておらず、東京都は1万5000円以上で200円、大阪府は2万円以上で300円が最も高い税額となっており、京都市の宿泊税は最高額となる。

宿泊税の納税義務者は、ホテル、旅館、簡易宿所、住宅宿泊事業を営む施設への宿泊者だが、修学旅行その他学校行事に参加する児童や生徒、学生(大学生は除く)とその引率者には課税しない。

徴収方法は、自治体以外に地方税を徴収してもらう特別徴収とし、旅館業や住宅宿泊事業者等を営む者が特別徴収義務者となる。

税収は、文化財保護や歴史的景観の保全、快適な歩行空間の創出、入洛客の安心安全の確保、観光案内標識の整備、観光地トイレの拡充、京都の魅力の情報発信の強化等に充てられる。


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「30歳まで応募可」「通年エントリー」を打ち出した

「30歳まで応募可」「通年エントリー」を打ち出した
リクルート社の大胆な採用戦略の背景にあるもの


人材採用の主要戦略として、日本企業で長年定着してきた新卒一括採用方式。それを事実上見直す取り組みを打ち出した大企業がほかでもない、そうした採用方式を築き上げ、牽引してきたリクルート社だ。公表した方針は、「30歳まで応募可」「365日エントリー受付」「スーツ着用不要」と、今までの新卒採用とは対極にあるものばかり。
確かに、終身雇用制度が崩壊している現在、新卒採用でなければならない理由はなくなったといえる。従来は「24歳まで」が新卒の対象とされていたが、そもそも大学もグローバル化を意識して留学を推奨しているほか、企業も学業実績より幅広い経験を積んでいる人材を求める傾向がある。年齢は30歳近くても、「留学して就職も独立起業も経験して…」という人材が応募してきた場合、興味を抱かない人事担当者はいないだろう。
加えて、新卒採用にかかるコストの大きさも影響しているよう。1人あたり50万円の採用コストがかかるとの説もあり、経営に負担をかけているのは明らか。しかも、一斉に就職活動をスタートさせることは学生にもメリットが少なく、オンラインでエントリー受付から面接まで完了させ、通年で採用活動を行うほうが、企業側にも学生にも負担をかけない。少なくとも、新卒一括採用だけで人材を確保する時代は終わり、間口を広げて人材を受け入れるかを考えるフェーズに入ったのではないだろうか。

※新卒一括採用
卒業予定の学生を対象にした求人方法。世界で実施している国はあまりなく、日本独自の方式といえる。新卒で就職できないとキャリア形成に響くなど問題点も多いが、終身雇用制度や賃金の年功序列が行われていたことから、戦後の混乱期にも実施されていたほど根付いており、2007年に第1次安倍内閣が「労働ビッグバン」として新卒一括採用システムの見直しを打ち出したが頓挫している。



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遠隔診療の評価が新設 「オンライン診療料」など

遠隔診療の評価が新設 「オンライン診療料」など
6カ月の通院後に算定可能と現実的には機能しにくい形に

――厚生労働省 中央社会保険医療協議会総会
 

2月7日に確定した2018年度診療報酬改定では、遠隔診療に対する評価も新設された。「オンライン診療料」(1月につき70点)、「インライン医学管理料」(1月につき100点)、「在宅時医学総合管理料 オンライン在宅管理料」(1月につき100点)、「精神科在宅患者支援管理料 精神科オンライン在宅管理料」(1月につき100点)がそれだ。しかし、「初診から6カ月間、毎月同一医師による対面診療を実施」する必要があるほか、3カ月以上は算定対象外となるなど、現実的には機能しにくい形となった。

 遠隔診療とは、スマートフォンやタブレット、パソコンなどを媒介とし、テレビ通話やスカイプなどで行う診療のこと。従来は、離島やへき地の患者などを除いて禁止されていたが、2015年8月に事実上解禁されている。しかし、診療報酬上の評価には該当するものがなく、初診料および再診料の請求しかできないとあって、なかなか普及してこなかった。

 一方、医療費は40兆円を突破しており、外来診療の頻度を減らした「効率的な医療」の実現が喫緊の課題となっている。とりわけ、糖尿病などの生活習慣病治療は外来診療のみだとコストがかかるため、遠隔診療へシフトさせて医療費を削減しようとしてきた。昨年4月の未来投資会議では、安倍晋三首相が2018年度診療報酬改定で評価すると明言しており、その要件や点数がどうなるか注目されていた。

 しかし、今回定められた要件は、遠隔診療の促進につながるとは言い難い。むしろ、医療機関にとっては導入するメリットが非常に薄いのではないだろうか。対面診療が前提となっているのはともかく、月1回の受診を6カ月続けたのちに遠隔診療に切り替えるというのは現実的ではない。しかも、遠隔診療に切り替えても算定できるのは3カ月のみ。さらに、「オンライン診療料」を算定できるのは1月につき70点だから、1カ月以内に2回遠隔診療を行うことは診療報酬上無意味ということになる。「1月当たりの再診療等(電話等による再診は除く)およびオンライン診療料の算定回数に占めるオンライン診療料の割合が1割以下」との施設基準も設けられており、実質的には緊急時のオプションとして遠隔診療が認められたに過ぎない。効率的な医療につながる内容とも思えず、医療機関にとっては、新たにシステムを導入する価値があるかどうか疑問だ。遠隔診療のガイドラインの策定も行われているが、2018年が「遠隔診療元年」となる可能性は低いかもしれない。



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「かかりつけ医」の初診料、実質3割引き上げ

「かかりつけ医」の初診料、実質3割引き上げ
80点の「機能強化加算」を新設 患者への広報が必要か

――厚生労働省 中央社会保険医療協議会総会
 

2月7日に確定した2018年度診療報酬改定では、「かかりつけ医」の初診料が手厚く評価されることとなった。80点の「初診料 機能強化加算」が新設され、実質的に初診料が3割引き上げられることとなる。

 「初診料 機能強化加算」の算定要件となるのは、地域包括診療料などを届け出ている診療所もしくは200床未満の保険医療機関(※)。外来医療において、大病院とかかりつけ医との適切な役割分担を図り、機能分化を進めるのが目的だ。

 また、高齢者の増加に伴い、初診の診療時間が長引く傾向が強まっているのも、今回の引き上げを後押ししている。1人当たりの診療時間が長くなれば、対応できる患者数を増やすことができないのは明らか。かといって、機能分化を推し進めている以上、かかりつけ医は的確かつ質の高い外来診療を行う必要がある。診療所経営の健全性を確保するため、やむを得ず初診料の加算を決めたということだろう。

 ただし、この引き上げは患者の自己負担増にもつながる点に注意したい。実質的に3割近く初診料が高くなるため、わざわざ高い診療所に行くよりも、より安く済む病院を選ぶといった形で、患者の「病院選び」が変わる可能性すらある。というのは、今回の診療報酬改定で、400床以上の病院で紹介状なしに受診すると初診時に5,000円以上が徴収されることが決まったが、200床以上400床未満は徴収が義務付けられていないからだ。制度上は、200床以上400床未満の病院だと「患者負担が増えず」「定額徴収されることもない」ということになる。実際は、200床以上の病院は多くが定額徴収を行っているため、大きな影響が出ることはないだろうが、患者に混乱を与える可能性は否定できない。かかりつけ医機能を有する診療所や病院は、自己負担が増えることを患者にしっかり伝える必要があるだろう。考えようによっては、なぜ負担額が増えるのかを説明することで、「それでもかかりつけ医を受診することのメリット」を啓蒙するチャンスともいえる。患者とのコミュニケーションを深める好機と捉え、対策を講じていくことが診療所にとって重要となるのではないだろうか。

※初診料 機能強化加算の算定要件

地域包括診療加算、地域包括診療料、認知症地域包括診療加算、認知症地域包括診療料、小児かかりつけ診療料、在宅時医学総合管理料(在宅療養支援診療所または在宅療養支援病院に限る)、施設入居時等医学総合管理料(在宅療養支援診療所または在宅療養支援病院に限る)を届け出ている保険医療機関(診療所または200床未満のみ)



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入院生活や退院後の支援内容の事前説明に新加算「入院時支援加算」

入院生活や退院後の支援内容の事前説明に新加算「入院時支援加算」
早期の在宅復帰を促すとともに、地域包括ケアシステムの構築を促進

―厚生労働省 中央社会保険医療協議会総会
 

2月7日に確定した2018年度診療報酬改定。入院医療では、新たに「入院時支援加算」が設けられた(200点、退院時1回)。入院生活や退院後の支援内容を事前に説明することで算定することが可能だ。早期の在宅復帰を促すことで医療費を抑制するとともに、退院後のフォロー体制をより手厚くすることで、介護施設などを含めた地域包括ケアシステムの構築を促す狙いがある。

 これまで、退院前の患者・家族との面談や多職種が集まるカンファレンスの実施、ケアマネジャー(介護支援専門員)との調整などは「退院支援加算1~3」として評価されてきた(1は一般病棟600点、療養病棟1,200点。2は一般病棟190点、療養病棟635点。3は1,200点)。

 まず、実態として退院時だけでなく入院早期からの支援を評価していることから、名称を「入退院支援加算」に変更。そして、入院時により詳しくオリエンテーションを行い、患者情報やリスクアセスメントを実施させるため、「入院時支援加算」を新設。患者にとっては、入院中にどのような治療プロセスがあるのかをイメージできるため安心できるメリットがある。

 なお「入院時支援加算」の算定を受けるには、「入退院支援加算」の届出を行う必要があるほか、「入退院支援加算」の施設基準の人数以外に入院前支援の担当者を配置し、地域連携を行うための十分な体制を整備する必要がある。

 一方、「入退院支援加算」の算定要件である「退院困難な要因」の対象に、虐待や生活困窮などで入院早期から福祉関係機関との連携が必要な小児も追加された。それに伴い、小児専門の医療機関や病棟の場合は、算定要件である「介護支援等連携指導料の算定件数」の要件が緩和されるほか、小児加算(200点)も新設されるので注意したい。



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