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厚労省「医療費に応じて給付率を調整」に否定的な考えを示す

厚労省「医療費に応じて給付率を調整」に否定的な考えを示す
ただし75歳以上の自己負担割合は2割への引き上げを検討

――厚生労働省 社会保障審議会医療保険部会
 

厚生労働省は、4月19日に開かれた社会保障審議会医療保険部会で、「医療費の動向に応じて給付率を調整する」ことには否定的な考えを示した。財務省財政制度等審議会の提言に反発した形だ。ただし、75歳以上の自己負担割合に関しては、現状の1割から2割への引き上げを検討するべきとの考えをほのめかしている。

 財政制度等審議会が提言しているのは、一定の算式を設け、医療費の伸びに応じて定期的に患者負担を引き上げる考え方だ。一見、合理的に見える考えだが、厚労省は「患者の受診行動や家計など、医療および生活の実態が考慮されない」恐れがあるため、患者負担が過大になりかねないと指摘。また、インフルエンザの流行や新薬の導入といった一時的な要因や、景気などの要因によって頻繁に変動することは「将来の医療に対する国民の安心を損ねる」としている。そもそも、公的医療保険制度の趣旨は「国民が安心して必要な医療を受けられることを保障する」ことにあるとして、慎重に検討するべきとした。そのうえで、医療費の伸びは社会経済情勢を踏まえながら「診療報酬」「保険料」「公費」「患者負担」について総合的かつ不断の見直しをすることで対応することが適切なことだと釘を刺している。

 75歳以上の自己負担割合については、これまで見直しが行われていなかったことから、社会保障改革の一環として手をつけざるを得ない部分となりつつある。保険者側の委員は、75歳以上は医療費に比べて自己負担割合が低いと主張。これまで70~74歳の前期高齢者の自己負担割合は段階的に1割から2割へと引き上げられており、同様の措置を取りたい意向だ。年齢ではなく負担能力に応じた負担割合にするべきとの意見もあがっているが、引き上げやむなしの方向で検討が進められる可能性が高く、どこに着地点を求めるかが焦点となってくるだろう。

 また、財政制度等審議会では「地域別の診療報酬設定」との提言もなされているが、この件に関しては都道府県代表の委員から慎重論が相次いで出されたほか、地域別に設定することの効果にも疑問の声があがっており、今後、具体的に実施する方向で議論が進められる可能性は低そうだ。



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「小児がん拠点病院」の指定要件見直しへ

「小児がん拠点病院」の指定要件見直しへ
連携病院の指定やAYA世代患者の相談支援体制整備など

―厚生労働省 小児・AYA世代のがん医療・支援のあり方に関する検討会


厚生労働省は、4月18日に開かれた「小児・AYA世代のがん医療・支援のあり方に関する検討会」で「小児がん拠点病院」の指定要件見直し案を提示し、了承された。新設する「小児がん連携病院(仮称)」の指定や、AYA世代のがん患者への相談支援体制の整備などが求められるようになる。

「小児がん拠点病院」は、地域の中心として小児がんの治療や社会的な支援を担う医療機関。2013年に全国15カ所で指定されている、翌2014年には、2カ所の中央機関を整備し、診療の集約化を進めるとともに、小児がん拠点病院を中心とした小児がん診療ネットワークの構築を進めてきた。しかし、小児がんやAYA世代(思春期から若年層。同検討会では16~39歳と定義)のがんは、種類が多岐にわたるほか、成長発達の過程で発症することから、成人のがんとは異なる対策が求められている。そのため、個々のがんに対応できる支援体制や診療体制の整備の必要性が指摘されてきた。

また、小児がん拠点病院での小児がん患者のカバー率は約4割程度とされている。そのため、どこでも適切な治療がうけられるがん種や、必ずしも高度な専門性を必要としない病態に対しては、長期フォローアップの必要性もあることから、小児がん拠点病院以外に診療の受け皿を設けるべきであることは明らかだ。逆に、医療の効率化の面から考えても、高度な専門性を要する病態は小児がん拠点病院に集約させるべきであり、「小児がん連携病院」を指定する案が持ち上がっている。地域のがん診療連携拠点病院との連携も考慮し、「小児がん連携病院」は小児がん拠点病院が指定することとしている。

AYA世代に関しては、小児と成人の間にあることから、どこの医療機関で対応するべきなのか一定の基準がないのが現状。小児がん拠点病院のみでは診療が困難であるケースもあるため、がん診療連携拠点病院との連携が必要となる。また、情報提供や相談支援窓口へのアクセスが困難との指摘があるため、小児がん拠点病院の指定要件に相談支援体制の整備を盛り込む方針だ。

この日検討会で了承された見直し案をもとに、6月には小児がん拠点病院の整備指針を取りまとめる。厚労省は、来年3月末までには新たに小児がん拠点病院を指定し直す予定のため、2019年度明け早々にも連携病院が決定する見込みだ。



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医学部の定員、削減する方針固まる 2022年度以降に

医学部の定員、削減する方針固まる 2022年度以降に
2028年度までに医師需給が均衡するとの推計を受けて

―厚生労働省 医療従事者の需給に関する検討会 医師需給分科会


厚生労働省は、4月13日に開かれた「医療従事者の需給に関する検討会 医師需給分科会」で、医学部の定員を削減する方針を明らかにした。この日公表した医師需給推計を受けてのもの。2020年度および2021年度の定員は現状維持とする。

公表された医師需給推計では、2028年度に医師の需給が均衡するとの見通しが示された。2028年度は、2020年度の医学部入学者が臨床研修を修了するタイミング。つまり、現状の医学部定員数で事足りることを意味している。

ただし、この推計は「週60時間」に労働時間の上限を定めた場合。今回の推計では、「週55時間」「週80時間」の場合の推計も出しており、前者の場合は2033年度に需給が均衡するとしている。現状、医師全体の週当たり平均勤務時間は51時間42分となっているが、20代~50代の男性医師および20代の女性医師は平均を上回っていることから、厚労省は「週55時間」を上限と定めるのは現実的でないと判断し、「週60時間」が妥当としている模様だ。ちなみに、「週80時間」の場合に需給が均衡するのは今年度。もっとも週当たりきんむじかんの長い20代男性医師でも平均64時間3分であるため、ここに上限を定めることは現実に即していない。

医師の供給数に直結する医学部定員は、1960年度には2,840人だったのがこの50年で急増。1997年には定員数の抑制が閣議決定され、2007年までは7,625人となっていた。しかし、地方の医師不足や医師偏在化が問題となったため、2007年に「緊急医師確保対策」が制定され、各都道府県で5人ずつ定員を増やした。さらに2009年以降は、毎年臨時の定員増が図られ、新規の医学系大学が開設されたこともあり、2017年度には9,420人まで増えている(2018年度は1人減の9,419人)。

今回の方針決定により、少なくとも2021年度までは定員が維持されることとなったため、都道府県と文部科学省が各大学と定員数を調整することになる。ただし、医師不足地域では地域枠が設定されるため、定員増となる大学が少なからず出てくるものとみられる。必然的に、大都市圏の大学はその影響を受けて定員減を要請されるところも出てくるであろうことから、2022年度以降の情勢も見据えたうえで、水面下のせめぎ合いが繰り広げられることとなりそうだ。



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仮想通貨の補償金は雑所得で課税

仮想通貨の補償金は雑所得で課税
非課税の損害賠償金には該当せず―国税庁


仮想通貨の不正送金に関する補償金の課税関係に関心が寄せられるなか、国税庁はこのほど、「仮想通貨交換業者から仮想通貨に代えて金銭の補償を受けた場合」の取扱いを公表した。

仮想通貨交換業者から受け取った補償金は、非課税となる損害賠償金には該当せず、雑所得として課税対象になることが明らかとなった。

その理由は「一般的に、顧客から預かった仮想通貨を返還できない場合に支払われる補償金は、返還できなくなった仮想通貨に代えて支払われる金銭であり、その補償金と同額で仮想通貨を売却したことにより金銭を得たのと同一の結果となり、本来所得となるべきもの又は得られたであろう利益を喪失した部分が含まれていると考えられる」というもの。

なお、補償金の計算の基礎となった1単位当たりの仮想通貨の価額がもともとの取得単価よりも低額である場合には、雑所得の金額の計算上、損失が生じることになるため、その場合には、その損失を他の雑所得の金額と通算することができる。

仮想通貨NEMの流出事件では、被害額が580億円にのぼったものの、取引所運営者のコインチェックが今年1月、対象となるNEM保有者約26万人に対し、自己資産から捻出して不正流出相当額を日本円で返金する方針を明らかにしていた。

しかし、この仮想通貨に代えて支払われる補償金の税務上の取扱いについては、非課税扱いの損害賠償金となるのか。
雑所得となるのかが注目されていた。



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「ポイント」で投資できる資産運用サービス!

「ポイント」で投資できる資産運用サービス!
低リスク・手軽さが金融商品のトレンドになるか


年金への不安や低金利の貯蓄を避けて資産運用を始める若年層が増えているが、他方で「リスクが怖い」「投資原資がない」という声も多い。若年層市場の開拓に各社が知恵を絞るなか、“究極”ともいえる低リスク商品が、注目を集める。
㈱クレディセゾンは2016年12月から、クレジットカードに付与するポイントで投資を体験できる「ポイント運用」サービスを開始。利用者は13万人に達する人気ぶりだ。有効期限がない「永久不滅ポイント」も同社のウリだが、この永久不滅ポイントを擬似的に投資する。運用は「アクティブ」「バランス」「日本株(TOPIX)」「アメリカ株(VOO)」の4コースで「つみたて機能」もある。運用次第でポイントが増減し、換金もできないが、ポイントとしては実利になる。ポイントは非課税扱いである点も人気の一因だろう。
ポイントを実際の投資の元本に使えるのがインヴァスト証券の「インヴァストカード」だ。㈱ジャックスと提携し、「日本初のポイント積立投資専用」と謳ったクレジットカードを発行した。還元率は1%で毎月換金も可能だが、ポイントを世界のETF(上場投資信託)に自動的に投資することで長期的には高い収益も狙えるという。
二つのサービスにも共通するのは、リスクを抑えつつ、「買い物のついでに」の感覚で資産運用が行える点。こうした気軽さが若年層向けの金融商品では“キーポイント”になりそうだ。

※ポイントサービス
商品の購入金額や来店回数、サービス利用頻度に応じて定められたポイントを付与するサービス。ポイントは商品代金の一部に充当したり、商品と交換したりできる。主に顧客の囲い込み戦略の中で用いられてきたが、「ポイントサービス市場」の規模は2020年度には2兆300億円までに拡大すると予測されている。



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旧7対1および10対1病棟、4月時点での届出直しは不要

旧7対1および10対1病棟、4月時点での届出直しは不要
10月以降も算定する場合は9月末までに届出が必要

――厚生労働省保険局医療課
 

厚生労働省保険局医療課は4月6日、「疑義解釈資料の送付について(その2)」と題した事務連絡を発出。今年度の診療報酬改定で新たに設けられた急性期一般入院料1および急性期一般入院料4~6へ移行するにあたり、旧基準で該当する旧7対1および10対1はこの4月時点で届出直しをする必要はないとした。有効なのは9月30日までで、10月1日以降も引き続き算定する場合は、9月30日までに届出直しを行う必要がある。

 今年度の診療報酬改定でもっとも大きな変更のひとつとなったのが入院基本料。今までは看護配置基準を中心とした切り分けで「7対1」「10対1」と呼ばれていたのを再編・統合し、主に診療実績をもとにした「急性期一般入院料」と見直され、区分も7段階となった。

 3月5日に開かれた診療報酬改定説明会では、急性期一般入院料1~7へ移行するためには届出が必須であるとの説明がなされ、届出をしなければ自動的に「急性期一般入院料7」になるとしていた。「急性期一般入院料7」は、看護必要度加算を算定しない旧10対1に該当する基準で、点数も1,332点と据え置かれている。つまり、旧7対1病棟でも、届出直しをしなければ旧10対1の最低基準に自動移行するとのアナウンスとも受け取れたため、4月の締め切り日である4月16日までに対応する必要があるとも解釈でき、混乱を生じかねない状態だった。

 今回の事務連絡では、「重症度、医療・看護必要度以外の基準を満たしていれば、平成30年9月30日までの間に限り、届出直しは不要である」と明記。今回の改定では、旧7対1に該当する急性期一般入院料1の「重症度、医療・看護必要度」の該当患者割合が、従来の25%以上から30%以上へと変更となったが、半年の経過措置が設けられていることから、このような表現になった。ただし、9月30日までに改めて届出を行わなければ、10月以降に継続して算定できなくなってしまうため注意が必要だ。

 なお、同事務連絡には、地域包括診療加算の届出についての疑義解釈も掲載。今回の改定で「地域包括診療加算1」「地域包括診療加算2」の2つとなったが、改定前に地域包括診療加算を届け出ていれば「適切な研修を修了した医師」の配置などの要件に関わる資料の添付は省略できるとしている。



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新専門医制度、専攻医の採用状況を公表

新専門医制度、専攻医の採用状況を公表
機構側は「都市部への集中は抑制」と強調

――厚生労働省 社会保障審議会医療部会
 

厚生労働省は、4月11日に開かれた社会保障審議会医療部会で、無痛分娩の実態と安全管理体制構築の必要性について報告し、了承された。無痛分娩取扱施設には、無痛分娩を熟知した専門職の配置を求める方針を明らかにした。専門職に該当するのは、産婦人科専門医、麻酔科専門医、麻酔標榜医のいずれかで、2年に1回程度講習会を受講することも求める。また、産後3時間までは産婦に5分程度でアクセスできる範囲で待機することも要請する。近日中に各都道府県や関係学会・団体あてに通知を発出する予定だ。

無痛分娩とは、麻酔によって陣痛の痛みを和らげて分娩する方法。一般的には、脊髄近くの硬膜外腔に挿入したカテーテルを通じて麻酔薬を入れる「硬膜外麻酔」が用いられる。医学的には、母体に心臓疾患があったり、重症妊娠高血圧だったりする妊産婦を対象に行われる手法だが、現在は痛みを緩和したい希望に応えるケースがほとんど。たとえば、東京大学医学部附属病院で行われている無痛分娩のうち、医学的適応なのはわずか6.8%であり、残り93.2%は本人希望によるものだ。

しかし、硬膜外麻酔を用いる無痛分娩はリスクも高く、死亡事故が頻発。2010年から2016年までの間で妊産婦死亡は271例発生しているが、そのうち14例が無痛分娩だった。昨年7月に、遺族から無痛分娩に関する分析と再発防止を求める要望書が厚生労働相あてに提出されたこともあり、同月に厚生労働科学特別研究事業として「無痛分娩の実態把握及び安全管理体制の構築についての研究」が立ち上げられた。3月29日にその研究結果を踏まえた提言が発表されており、この日の医療部会ではその提言をもとにした報告がなされたというわけだ。

なお、厚生労働科学特別研究の研究班による実態把握調査では、重篤な麻酔合併症が起きていることが明らかになっている。そのうち半数以上が、くも膜下腔に麻酔薬が入ってしまったことによる全脊髄くも膜下麻酔もしくは高位脊髄くも膜下麻酔。カテーテルが少しでも深く入りすぎてしまうと、硬膜を破ってくも膜下腔に到達することは一定の確率で発生するとされているが、少しずつ麻酔薬を投与することと、すぐ救急の対処をすれば大事に至らないとされる。

もちろん、大事に至らせないためには救急処置に必要な設備・物品などが整っていることや、急変時の対応トレーニングをしておくことが欠かせない。そのため、研究班の提言には「産婦のそばに救急用の医薬品を準備」「危機対応シミュレーションを年に1回実施」といった項目も盛り込まれており、厚労省からの通知にも盛り込まれる。同研究班の提言には「無痛分娩取扱施設は、最新の『産婦人科診療ガイドライン産科編』を踏まえた上で、個々の妊産婦の状況に応じた適切な対応をとること」とも記されており、該当する医療機関は今後より注意深く対応していく必要がある。



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心不全患者にも緩和ケアを推進 厚労省WG

心不全患者にも緩和ケアを推進 厚労省WG
地域包括支援センターなど地域の対応体制確立を

―厚生労働省


循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方に関するワーキンググループ
4月6日、厚生労働省で「循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方に関するワーキンググループ」が開かれ、心不全患者にも緩和ケアを推進するべきとする報告書案が了承された。地域包括支援センターや在宅医療の専門職を活用し、身近な場所で相談できる体制を確立する必要性にも言及している。

緩和ケアはがん患者に対して行われるとの認識が一般的だ。しかし、世界保健機構(WHO)は緩和ケアの対象を「生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族」としており、決してがんに限定されているわけではない。WHOは、緩和ケアを必要とする疾患の第1位を循環器疾患としており(がんは第2位)、日本の死因第2位が心疾患であることも踏まえれば(心疾患の死亡者数1位は心不全)、その対策が急務であることは明らかだ。

報告書案によれば、心不全患者の多くは「身体的若しくは精神心理的な苦痛又は社会生活上の不安」を抱えており、死生観を含めた価値観も踏まえての全人的なケアが求められるとしている。身体的苦痛に対しては、利尿薬や血管拡張薬、強心薬などによる薬物療法や、非侵襲的陽圧換気療法といった非薬物療法も必要であるため、適切な医療資源を投じなければならない。精神心理的苦痛に対しては、十分な説明や共感的な態度といったコミュニケーションが求められるため、学会などを通じての教育や普及活動も必要だとしている。

具体的な対応体制としては、緩和ケアチームや心不全多職種チーム、関連する認定・専門・看護師が連携するほか、心理職や精神科リエゾンチームによる医療従事者への教育・支援体制の構築も提言。また、がん患者と違い患者やその家族が専門職に相談できる場所が少なく、情報を得る手段も限られていることから、地域包括支援センターや訪問看護などの在宅医療専門職を活用するべきとしている。具体的な雛形としては、がん診療連携拠点病院における患者サロンの取り組みを挙げている。

心不全は増悪と寛解の繰り返しで身体機能が悪化していく症状。そのため、疾患の初期段階から緩和ケアが必要であることは明白で、かかりつけ医を含めた地域包括ケアシステムでの支援が不可欠となる。循環器を診療科目として標榜している医療機関はもちろんのこと、一次的な窓口として機能している地域の内科診療所なども、今後は緩和ケアを考慮した対応が求められることになるだろう。



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財政審、地域別診療報酬の実施を提言

財政審、地域別診療報酬の実施を提言
薬剤自己負担引き上げや少額受診の定額負担も

―財務省 財政制度等審議会財政制度分科会


財務省は、4月11日に開かれた財政制度等審議会(財政審)財政制度分科会で、地域別診療報酬の実施を提言した。医療費の削減を目指してのもので、大病院以外の受診時定額負担の導入や薬剤自己負担の引き上げもするべきだとしている。

この日の会合のテーマは社会保障。財務省は、75歳以上になると医療・介護にかかわる1人当たり国庫負担額が急増するため、仮に今後年齢階級別の1人当たり医療・介護費がまったく増えないと仮定しても、2025年にかけて医療・介護に関わる国庫負担は急増していくと説明。再生医療など高額な医療技術が登場していることや、抗がん剤など医薬品が高額化していることに触れ、このままでは国民皆保険の持続が難しいと匂わせた。「医師の半数が国民皆保険維持に懐疑的」という日本経済新聞のアンケート調査も引用し、危機感を煽っている。

具体的な削減対象として、まず槍玉にあげたのは薬価だ。保険収載方法の見直しや費用対効果評価制度の活用で薬価を抑制しつつ、薬剤自己負担を引き上げるべきと主張。日本は原則3割負担だが、一定額まで全額自己負担している諸外国の例を引き、その妥当性を訴えた。また、現在400床以上の病院は受診時に定額を負担する必要があるが、その対象を広げて「少額の受診に一定程度の追加負担」を求めるべきだとした。かかりつけ医やかかりつけ薬局に患者を誘導するため、定額負担に差を設定する必要にも触れている。

さらに、地域医療構想を推進するべきとしたうえで、地域別に診療報酬を設定するべきだと提言。法的には地域ごとに診療報酬を定めることは可能だが、これまで実施例はなく、どのような内容ならば定められるかという点についても国から都道府県に対して示されていない。しかし、今年度から国保改革が行われ、都道府県が保険料設定と住民への説明責任を負うことから、ガバナンス強化の観点も踏まえて活用可能なメニューを具体的に示すべきだとした。たとえば、医療費の伸びが高く住民の保険料負担が過重となる場合に診療報酬単価の調整ができるといったメリットを示し、早急な検討を厚生労働省に迫った格好だ。

また、今年度の診療報酬改定で再編がなされた急性期病棟の入院基本料にも言及。今まで何度も見直しを行ったにもかかわらず、効果が表れなかったとして、再編の効果が発揮されるかは不透明だとした。そのため、効果検証を行ったうえでさらなる再編も視野に入れ、必要に応じて次期診療報酬改定で要件を厳格化するべきとしている。

財務省が社会保障関連でドラスティックな改革を打ち出すのは恒例行事のようなもので、診療報酬改定や介護報酬改定のタイミングで厚生労働省と調整していくのがいつもの流れ。むしろ、財務省の提言どおりの施策が打ち出される可能性のほうが低いが、ダブル改定直後のタイミングで強烈な牽制球を投げてきたのは、社会保障費の抑制に対する本気度を表しているともいえる。いずれにせよ、この提言が診療報酬・介護報酬改定の議論に影響するのは間違いなく、どのように厚労省が受け止めていくか推移を見守っていく必要がある。



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司法書士への源泉徴収方法には注意を

司法書士への源泉徴収方法には注意を
税理士や弁護士とは異なる税額計算


源泉徴収義務者が、税理士や弁護士、司法書士などに報酬・料金を支払う際には、所得税と復興特別所得税を源泉徴収しなければならないが、税理士や弁護士などに対する報酬等と、司法書士や土地家屋調査士などに対する報酬等とでは、源泉徴収の方法が異なるので注意が必要だ。

源泉徴収の対象となるものについては、報酬・料金に加えて、謝金、調査費、日当、旅費などの名目で支払われるものもすべて含まれる。
しかし、支払う側の会社などで、直接負担した旅費や宿泊費などのうち、通常必要な範囲の金額であれば、報酬・料金には含めなくてもよい。

具体的な源泉徴収の方法として、税理士や弁護士などの報酬・料金の場合は、(1)支払金額が100万円以下は「支払金額×10.21%」、(2)支払金額が100万円超は「(支払金額-100万円)×20.42%+10万2100円」で計算した金額が、源泉徴収すべき所得税額となる。
例えば、150万円の弁護士報酬を支払う場合には(2)の式を用いて「(150万円-100万円)×20.42%+10万2100円」で算出した20万4200円が源泉徴収すべき税額となる。

一方、司法書士や土地家屋調査士などの場合は、同一人に対して1回(件)に支払われる金額から1万円を差し引いた残額に、10.21%の税率を乗じて算出する。
例えば、1件の委託契約に5万円を支払う場合は、「(5万円-1万円)×10.21%」、つまり4084円が源泉徴収する税額となる。



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