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DPC対象病院、昨年度から66増えて1,730病院に

DPC対象病院、昨年度から66増えて1,730病院に
300床以上は減少傾向 機能評価係数IIの内訳も公表

―厚生労働省 中央社会保険医療協議会総会


厚生労働省は、6月20日に開かれた中央社会保険医療協議会総会で、今年4月1日時点のDPC対象病院数を公表。昨年度から66病院増えて1,730病院となった。増えたのは主に200床未満の病院で、逆に300床以上の病院は減少傾向にあることも明らかになっている。DPC準備病院の数は262で、前年度に比べて14減少した。

一方、病床数で見ると、DPC算定病床総数は約49万床と前年度から約5,000床減少。DPC準備病院は約2.4万床でこちらも前年度に比べて約4,000床減少している。内訳を見ていくと、今年3月時点で7対1入院基本料を届出ている病床数は約40万床、10対1入院基本料の届出病床数は約4.6万床、特定集中治療室管理料の届出病床数は約6,000床。1病院あたりの平均は282床で、最小は8床、最大は1,314床となっている。

診断群分類を見ると、今年度の診療報酬改定を踏まえて傷病名数は505となり、支払いに用いられる診断群分類数は3,108(前回に比べ37増加)となった。そのうち、包括対象となる分類数は2,462で、前回に比べて52増えている。

今年度は、診療報酬改定とともにDPC制度改革も行われており、機能評価係数IIの項目も見直された。これは、2012年度改定から実施されてきた調整係数の置き換えが完了したことに伴うもので、現行の8つの係数のうち、後から追加された後発医薬品係数や重症度係数は廃止され、機能評価係数Iとして評価されることとなっている。機能評価係数IIについては、総会で内訳が公表されたため、医療機関同士の比較も可能となった。取りも直さず、医療機関自身の客観的な評価や今後の戦略も立てやすくなったといえる。

また、この日の総会では今年度診療報酬改定について、その内容を整理する時間も設けられた。次期改定に向け、社会情勢や医療現場の状況を共有することが狙いで、中医協として初めての試みとなる。改定で見直された部分の再検証や、今後の課題をスムーズにあぶり出すうえで有効な取り組みであり、中医協のみならず医療現場でも議論の内容が把握しやすくなることが期待できよう。



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「手術」が大幅に増加 2017年「社会医療診療行為別統計」   

「手術」が大幅に増加 2017年「社会医療診療行為別統計」         
重症患者の受け入れが進む 「麻酔」「リハビリ」も大きく

―厚生労働省社会統計室


厚生労働省社会統計室は、6月21日に「平成29年(2017)社会医療診療行為別統計の結果」を発表。「手術」が大幅に増加したほか、「麻酔」や「リハビリ」も大きく伸びていることがわかった。2016年度の診療報酬改定を受け、各医療機関で重症患者を積極的に受け入れている現状が浮き彫りとなっている。

「社会医療診療行為別統計」とは、診療行為の内容や傷病の状況、調剤行為の内容、薬剤の使用状況などを明らかにしたもの。医療保険行政に必要な基礎資料として毎年作成されている。集計の対象となっているのは、社会保険診療報酬支払基金支部および国民健康保険団体連合会に2017年6月審査分として審査決定されたレセプトのうち、レセプト情報・特定健診等情報データベース(NDB)に蓄積された全数で、医科85,576,460件、歯科17,698,594件、保険薬局53,666,174件にのぼる。

統計によれば、医科入院、医科入院外、歯科、薬局調剤ともに2016年に比べて増えている。その中でもっとも増えているのは、やはり医科入院。1件あたり点数は51,989.7点で、2016年に比べて2.0%増。1日あたり点数は3,398.6点で同3.7%増となっている。ちなみに医科入院外の1件あたり点数は1,341.6点で同1.7%増、1日あたり点数は853.7点で同1.1%増。歯科の1日あたり点数は1,244.8点で同0.6%増、1日あたり点数は684.8点で同0.7%増。薬局調剤の1件あたり点数は1,109.4点で同2.1%増、受付1回あたり点数は887.9点で同1.3%増。

医科入院を診療行為別に見ると、もっとも高いのは「入院料等」。1件あたり点数は18,925.3点、1日あたり点数は1,237.2点。しかし、2016年からの増減率は1.2%増であり、全体の点数を押し上げているとまではいえない。増減率がもっとも高いのは「手術」で7.5%増。次いで7.3%増の「麻酔」、4.3%増の「リハビリテーション」、4.2%増の「医学管理等」、3.8%増の「病理診断」と続く。2016年の「社会医療診療行為別統計」でもっとも増減率が高かったのは17.1%増の「初・再診」、次いで8.4%増の「医学管理等」だったため、ガラリと傾向が変わったことがわかる。
 
「手術」「麻酔」が増えたのは、2016年度診療報酬改定で「重症度、医療・看護必要度」の見直しが行われたことが背景にあると考えて間違いない。手術を評価し、検査のみでは評価の対象とならないC項目が導入されたことで、積極的に重症患者を受け入れるようになったのだろう。手術の機会が増えることで「麻酔」も増えるのは必然であり、事実上この2項目が医科入院の点数を大きく押し上げたと考えられる。

2018年度の診療報酬改定では、C項目の開腹手術の対象日数が5日から4日に短縮された。また、重症患者割合も30%以上に引き上げられるなど、引き締め策が実施されている。その効果がどのように表れるかが、次回の調査結果の注目ポイントになってくるだろう。



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必要経費になる青色専従者給与

必要経費になる青色専従者給与
年の途中の支給打切りには注意!


生計を一にしている配偶者その他の親族が納税者の経営する事業に従事している場合、これらの人に支払う給与は原則、必要経費にはならないが、青色申告者の場合は、一定の要件の下に実際に支払った給与の額を必要経費とする青色事業専従者給与の特例が認められている。
青色申告者は、記帳によって家計と事業の経理区分が明確なので、家族従業員に支払う給与も、一般の従業員の給与と同様に取り扱うべき、との考えによるものだ。

家族従業員の給与を必要経費に算入できることには大きなメリットがあるが、一方で留意点も少なくない。
例えば、景況の変化や専従者の就業内容に異動が生じたことなどから、当初届け出た給与の金額などに変更がある場合は、すぐにその旨を税務署に届け出なければならない。

さらに注意が必要なのは、事業収入が思うように上がらないなどで、給与の支給を年の中途で打ち切った場合である。
場合によっては、それまでに支払った専従者給与を必要経費に算入できないケースが出てくる。

原則的には、就業期間が6ヵ月を超えていれば、それまでに支払った給与は必要経費となるが、半年未満の場合には、その間に支払った給与の必要経費算入は認められない。
ただし、その場合は、すでに収めた源泉徴収税額の還付を受けることができるし、事業主は、その配偶者について配偶者控除の適用を受けることができる。



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スキルを証明する仮想通貨「SKILLCOIN」

スキルを証明する仮想通貨「SKILLCOIN」
活況の人材仲介業界に一石を投じられるか


最近の深刻な人手不足、人材紹介会社を活用している企業は少なくない。求人広告と違って成功報酬型が一般的なため、効率的な採用活動が可能だが、それだけにコストもかかる。仲介手数料の相場は求職者が得る年収の30~35%程度であるため、1人採用すれば1年目の人件費は少なくとも3割増しと考えなければならない。確保したい人数が多ければ多いほど、その負担は増していく。
有効求人倍率が高水準をマークしている昨今、この負担を重く感じている業界は多いだろう。
こうした状況を一変させるかもしれないプラットフォームを開発したのが、DeNA社の社員が立ち上げた株式会社SKILLだ。同社は人材のスキルを客観的に証明する機能を有した仮想通貨「SKILLCOIN」を発行。求職者がアップしたスキルや職歴情報を第三者が保証し、ブロックチェーンに保存する機能を装備、企業は自由にそのデータを検索・閲覧できる。企業と人材をP2Pでつなげる仕組みを作り上げ、仲介業者なしでも成立する人材市場を生み出そうとしているのである。
仮想通貨を取り巻く状況が未だ不安定であることを踏まえれば、SKILLCOINが持続的に存在するプラットフォームとなるかは未知数だ。とはいえ、真っ向から既存の人材仲介ビジネスに戦いを挑もうとするこの動きに、近い将来、ドラスティックに人材ビジネスの構造を変えていく可能性を感じる人も多いだろう。

※P2P(ピアトゥーピア)
対等の者同士がやりとりを行う通信方式。通常、インターネットは定のサーバに利用者がアクセスする「クライアントサーバシステム」だが、P2Pはサーバを介さず直接やりとりを行う。通信している者同士の匿名性もある程度確保しやすいとされる。仮想通貨を支えるブロックチェーン技術はこのP2P技術を応用したもの。



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ヒヤリ・ハット事例、2017年の再発・類似事例は19項目

ヒヤリ・ハット事例、2017年の再発・類似事例は19項目
「与薬時の患者取り違え」が最多 次いで「投与経路間違い」など

――公益財団法人 日本医療機能評価機構
 

公益財団法人日本医療機能評価機構は、6月15日に「医療安全情報No.139」を公表。2014年から2016年に発表した医療事故やヒヤリ・ハット事例のうち、2017年にも発生した再発・類似事例が19項目にのぼることがわかった。最多は「与薬時の患者取り違え」で6件となっている。

「与薬時の患者取り違え」の一例として紹介されているのは、経腸栄養剤と抗けいれん薬の投与事例。看護師がリストバンドやベッドネームでの氏名確認を怠り、別の患者に投与した。別の看護師が病室に入ったとき、別の患者名が書かれた栄養剤のボトルが接続されていることに気づいたという。

次いで件数が多かったのは、「MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み」、「胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」、「薬剤の投与経路間違い」、「口頭指示の解釈間違い」、「誤った患者への輸血」、「中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症」でいずれも3件発生している。

「薬剤の投与経路間違い」では、右前胸部にCVポート、左前腕に末梢静脈ルートを留置している患者に対し、CVポートから投与するフルカリック3号輸液を調整する事例が紹介されている。2人の看護師が薬剤の内容と量を確認しながら、投与経路を確認せず、フルカリック3号輸液を末梢静脈ルートに接続してしまい、8時間後に患者が左前腕の痛みを訴え、発赤、腫脹、熱感を認めたという。

「誤った患者への輸血」は、医師による投与ミスが事例として挙げられている。B型の患者に濃厚血小板輸血の説明を、AB型の患者に濃厚血小板の輸血を行う予定で、B型患者の輸血同意書とAB型患者の濃厚血小板を同時に持ってB型患者の病室に行き、AB型患者用の濃厚血小板を投与してしまった。投与開始後、認証システムで実施入力をしたところエラーが出たため、異型輸血をしたことに気付き、投与を中止したという。

事例数はいずれも少ないが、忙しい日常業務の中で起こりうるヒヤリ・ハット事例なだけに、医療機関としてはこれらの事例を共有して類似事例を起こさないようスタッフ間の共有をはかる必要があるだろう。なお、日本医療機能評価機構では、2004年度から医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例の収集・分析を行う「医療事故情報収集等事業」を実施している。



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「総合診療専門医」研修プログラム へき地や離島での研修を条件化 

「総合診療専門医」研修プログラム へき地や離島での研修を条件化            
東京、神奈川、愛知、大阪、福岡は12カ月以上

――一般社団法人 日本専門医機構


6月11日、一般社団法人日本専門医機構は、新専門医制度開始に伴って新設された「総合診療専門医」の一次審査基準を変更すると発表。「へき地・過疎地域、離島、医療資源の乏しい地域での研修」を条件とすることを決めた。これまでは「優先する」にとどめていたが、より審査基準を厳格化した格好だ。

 条件化した理由としては、地域医療への配慮を挙げている。地域によって研修期間が異なり、東京、神奈川、愛知、大阪、福岡の場合は12カ月以上の研修が必要。他府県は6カ月以上となっている。へき地・過疎地域とは、「総務省の指定する過疎地域」および「厚生労働省の指定するへき地」「都道府県が指定するへき地」としており、平成の合併によって過疎地域を合併した市町村については、「県庁所在市及び人口30万人以上の市」を除いて過疎地域とする。過疎地域として指定された町村を含む郡部も過疎地域とみなされる。

 離島は原則として離島振興法に指定されたところを指すが、自治体や医師会の意見も参考にして日本専門医機構が定めるとしている。「医療資源の乏しい地域」も同様に機構が定めるとしており、判断に迷う地域の場合は日本専門医機構に問い合わせて確認する必要がありそうだ。

 新専門医制度は、今年4月1日にスタート。基本19領域で合計8,378名の専攻医が採用されている。「総合診療専門医」は、プライマリ・ケアの充実を目指して新たに設置されたもので、外来・救急・病棟・在宅といった多様な総合診療の現場で遭遇する症候や疾患に対応する専門技能を有することが求められる。今回、半年から1年間とある程度の期間の研修を行うべきとしたのは、人口減少社会を迎え、今後は医療資源の乏しい地域が増加していくことを想定した結果と考えられよう。



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生活習慣病の医療費、全体の1割強 健保連の2016年度調査

生活習慣病の医療費、全体の1割強 健保連の2016年度調査
総医療費は減少も生活習慣病分は105億円増加 透析の単価増える

―健康保険組合連合会


健康保険組合連合会(健保連)は、6月13日に「平成28年度 生活習慣病医療費の動向に関する調査分析」を発表。1,260組合の総医療費(医科+調剤)が約3兆4,324億円であるのに対し、生活習慣病10疾患(※)の医療費は約4,396億円で、全体の11.2%を占めていることがわかった。

2015年度の同調査では、総医療費が約3兆7,848億円だったため3,524億円減少したが、生活習慣病10疾患の医療費は4,291億円だったため、105億円増加した計算となる。増加した原因のひとつは、人工透析の単価増だろう。10疾患の医療費が高いのは、虚血性心疾患の1,042円、脳血管障害882円、糖尿病333円、高血圧症260円、人工透析198円の順だが、このうち単価が増えたのは人工透析のみ(26円増)。さらに、1日当たり医療費で見ると人工透析は33,086円と2番目に高くなっている。もっとも高いのは虚血性心疾患の43,321円だが、2015年度と比べると1,105円増。人工透析は2015年度に比べて2,375円増加している。

人工透析の基本報酬は、今年度の診療報酬改定で点数が減っており、4時間未満の場合は2,010点から1,980点に、4時間以上5時間未満の場合は2,175点から2,140点に、5時間以上の場合は2,310点から2,275点となっている。一方で、透析導入予防については医学管理料として評価されることとなっており、透析への移行数を減らそうという狙いは明らかだ。また、腹膜透析や腎移植への取り組みが評価されるようになり、腎代替療法実績加算も新設されている(1月100点)。今回、健保連が発表したデータが、こうした動きをさらに加速させることは間違いなく、次期診療報酬改定でさらに人工透析の基本報酬が削られる可能性が出てきたと言えよう。

なお、健保連加入者の生活習慣病10疾患別有病者割合によれば、もっとも高いのは高血圧症(5.1%)、次いで高脂血症(4.7%)、糖尿病(3.4%)となっており、人工透析は0.1%。生活習慣病管理料は、今年度の改定で「糖尿病患者の血糖値及びHbA1c」「高血圧症感謝の血圧値」の療養計画書への記載が義務付けられるなど、要件が厳しくなっているが、生活習慣病医療費の増加が明らかとなったため、次期改定でさらに厳格化される可能性が高いだろう。


※生活習慣病の対象となる10疾患は以下のとおり。
糖尿病、脳血管障害、虚血性心疾患、動脈閉塞、高血圧症、高尿酸血症、高脂血症、肝機能障害、高血圧性腎臓障害、人工透析


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「費用対効果評価、「支払い意思額調査」は実施しないことに決定

「費用対効果評価、「支払い意思額調査」は実施しないことに決定         
基準値は1人当たりGDPや諸外国の事例を参考にする方針

―厚生労働省 中央社会保険医療協議会


費用対効果評価専門部会・薬価専門部会・保険医療材料専門部会合同部会
6月13日、厚生労働省の中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門部会・薬価専門部会・保険医療材料専門部会合同部会は、来年度の制度化に向けて検討を進めている費用対効果評価について議論を展開。価格調整時の基準値を設定するうえで必要とされてきた「支払い意思額調査」は、実施しない方針を固めた。

費用対効果評価制度は、高額医療を保険収載するにあたり、適正な価格設定を行うための仕組み。医療費を含む社会保障費を抑制する効果が期待され、2012年5月から導入が検討され、2016年度に試行的導入が決定。すでに保険収載されている13品目を対象に分析を進めつつ、本格導入に向けた検討が進められてきた。当初は今年度から制度化される予定だったが、医薬品や医療機器などの費用対効果を導き出す「総合的評価(アプレイザル)」のために基準値を決めるうえで必要な「支払い意思額調査」が実施できず、昨年12月に先送りとなった経緯がある。

「支払い意思額調査」は、完全な健康状態を1年間継続するために「いくらまでなら支払えるか」を国民から調査するものだが、これまでの合同部会でも診療側の委員を中心に反対意見が続出。「命に値段をつける性格のもの」「専門家の中でも、支払い意思額調査の結果の信頼性が低いとの指摘がある」といった指摘が相次いでいた。実際、合同部会でも質問内容や提示額といった調査票の項目によって「結果が影響を受けやすい」ことを課題に挙げており、基準値の指標として用いるのに不適当だと認めている。また、そもそも基準値は社会・経済状況の変動に伴って見直すことも必要だが、2007年から2017年までの10年間で物価水準や賃金、GDPなどは大きく変化していないとして、「国として基準値の設定を目的とした新たな調査を実施する必要性は低い」と結論づけた。

では、何を基準値としていくのか。合同部会では、現在試行的導入で採用している基準値をそのまま使用する方針を明らかにしている。1人当たりGDPや諸外国の基準値を参考に、ICER(増分費用効果比)が500万円~1,000万円の場合、価格引き下げを行うこととなる。500万円以下の場合は価格引き下げを行わない。しかし、これに関しても部会では反対意見が出ており、今後はICERの基準額が争点となってきそうだ。



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CTや血管造影検査、被ばく線量の記録を義務付ける方針

CTや血管造影検査、被ばく線量の記録を義務付ける方針
患者への情報提供も実施 DRLに基づいた線量管理も必須化へ

――厚生労働省 社会保障審議会医療部会
 

厚生労働省は、6月6日に開催された社会保障審議会医療部会で、CTや血管造影検査の際に被ばく線量の記録を義務付ける方針を明らかにした。患者へもその情報を提供するほか、原則としてDRL(Diagnostic Reference Leve、診断参考レベル)に基づいた線量管理を必須化したい意向も示している。

厚労省によれば、日本の医療被ばくの線量は世界平均に比べて高い。国連科学委員会(UNSCEAR)の2008年報告書によると、世界平均では年に0.6mSv(ミリシーベルト)だが、日本の平均は3.87mSV(自然放射線の世界平均は2.4 mSv、日本の平均は2.1 mSv)となっている。10年前のデータであるため、デジタルレントゲンが急速に普及している現在はここまでに開きはないと考えられるが、UNSCEARの報告書によれば、日本の胸部X線撮影件数やCT検査実施件数は世界でもっとも多い。医科、歯科とも多いがとりわけ以下の検査数は多く、厚労省の医療施設調査(平成14年~26年)によれば、CT、血管造影、マンモグラフィ、PET検査(陽電子放射断層撮影)のいずれも増加傾向にある。

被ばくのリスクを最小化するためには、被ばく線量の最適化が必要だ。しかし、これまで被ばく線量を記録するルールは設けられておらず、患者側もどのくらい被ばくしているのか把握できない状態となっている。そこで、まずは被ばく線量が相対的に高い検査だけでも線量を記録しようというわけだ。具体的には「CT検査」「血管造影検査・透視検査(長時間または反復的に実施する場合)」を挙げている。

なお、患者に線量記録の情報を提供するのは、別の医療機関での受診時に活用するため。ただ、患者側が被ばく量の多さに恐れをなし、これ以上検査を受ける必要がないと判断しないように適切な説明を行うべきだとしている。

 前述したように、デジタルレントゲンの普及によって、従来よりも手軽にX線検査やCT検査ができるようになっている。撮影料や画像診断料、電子画像管理加算が算定できるため、積極的に撮影する傾向があるのは否めない、裏を返せば、医療費の膨張につながっているともいえるため、線量記録を義務付けることで抑制をかけようという狙いも透けて見える。とはいえ、線量の告知のみを先行させると、患者の不安を煽る可能性もあるため、厚労省にとっては、正確な知識を一般に周知させていくことも課題となっていくのではないか。



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患者申出療養制度普及のため、申請書類の簡素化やQ&A策定を目指す   

患者申出療養制度普及のため、申請書類の簡素化やQ&A策定を目指す            
医療機関の負担軽減のため 開始2年で承認技術はわずか4種

――規制改革推進会議
 

規制改革推進会議は、6月4日に「規制改革推進に関する第3次答申~来るべき新時代へ~」を取りまとめ、公表した。医療分野では、健康寿命の延伸の観点から「患者申出療養制度」の普及に向けた対策を提案。医療機関の負担軽減のため、申請書類の簡素化やQ&Aを策定するなどの案を挙げている。

 「患者申出療養制度」は、2016年4月に導入された。患者側が最先端の医療技術や医薬品へ迅速にアクセスできるようにする制度で、未承認薬などの先進医療を「保険外併用療養」として受けることができる。患者申出療養分は10割負担だが、入院基本料やその他の技術料などは保険適用されるという仕組みだ。対象となる医薬品や医療技術の承認が、患者からの相談を起点として審査されるのが画期的だったが、今年2月末までの約2年間で承認された技術はわずか4件に留まっている(※1、※2)
 
 制度が機能しているとは到底いえない状態だが、規制改革推進会議は医療機関側の負担の大きさを原因のひとつとしている。先進医療と同程度の臨床研究計画書が求められるなど、申請のための資料作成の負担が大きいというのである。医療機関の実施体制の不備を理由に「実施困難」と判断された事例もあるため、「患者の気持ちに寄り添う」という制度趣旨に乖離しているというわけだ。

 そこで、患者が制度を容易に利用できるように制度の周知を行うほか、医療機関側への支援を強化すべきだとした。具体的には、前述したような医療機関に向けたQ&Aの策定・公表、申請書類の簡素化、すでに実施された患者申出療養や既存の先進医療の臨床研究計画書の提供などを挙げている。

 そのほか、取りまとめられた答申には「オンライン医療の普及促進」や「社会保険診療報酬支払基金の見直し」、「医療系ベンチャー支援の取組」、「PMDA(独立行政法人医薬品医療機器総合機構)による審査の効率化」のほか、「食薬区分の運用改善」「機能性表示食品制度の運用改善」なども盛り込まれている。

※1 
患者申出療養制度が導入されてから今年2月末までの約2年間で相談件数は91件。そのうち既存の先進医療や治験で対応したのが11件だった。

※2
患者申出療養制度が最初に適用されたのは2016年9月下旬。胃がんの腹膜への転移に対し、抗がん剤の「S-1」と「パクリタキセル」を投与するというもので、制度活用によって全額自己負担だと約170万円だったのが約90万円程度となった。申請したのは東京大学医学部附属病院。



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